Пересадка пуповинной крови – альтернативный метод лечения

Стволовые клетки пуповинной крови — лечение, трансплантация

Каждый год у тысяч людей обнаруживают заболевания, для лечения которых может потребоваться пересадка стволовых клеток крови. Традиционно эти клетки получают из костного мозга, периферической крови родственников или подходящих доноров.

Что такое стволовая клетка?

Стволовая клетка – это изначальный строительный материал всего, что есть в человеческом теле. Из нее может вырасти любая клетка в организме: костная, мышечная, клетка кожи или крови.

Выделют два основных вида стволовых клеток:

  1. Эмбриональные стволовые клетки

Эмбриональные клетки – это клетки, которые выделяются из эмбриона на ранней стадии развити. У использования этих клеток могут возникать побочные эффекты – перерождение в раковые новообразования, отторжение иммунной системой. Так же есть морально-этическая сторона вопроса. Для получения эмбриональных клеток используют абортивный материал, то есть клетки получают путем проведения аборта. Не все люди готовы использовать такой вид лечения.

  1. Постнатальные стволовые клетки

Постнатальные клетки – это клетки получаемые уже из родденного человеческого организма. Клетки обладают гораздо меньшей способностью к размножению, но все еще хорошо подходят дл терапии. Они деляться на два типа:

  • Гемопоэтические стволовые клетки. Клетки, которые входят в состав крови. Обеспечивают доступ кислорода к тканям, работу иммунной системы.
  • Мезенхимальные стволовые клетки – это строительный материал организма. Они могут воссоздавать любые ткани в человеческом теле. От костей до тканей легких.

Для использования в терапевтических целях подходят не все стволовые клетки. Только лишь те, в которых больше всего клеток прародителей:

  • Пуповинная кровь – богатый источник гемопоэтических клеток.
  • Костный мозг – в нес собержатся как гемопоэтические клетки, так и мезенхимальные.
  • Жировая ткань, клетки плаценты – содержат мезенхимальные стволовые клетки.

Узнать подробную информацию о пересадке пуповинной крови, а также другие аспекты лечения в зарубежных клиниках вы можете, заполнив заявку на сайте.

Источники стволовых клеток

Наиболее богата стволовыми клетками пуповинная кровь новорожденного. Эти стволовые клетки, кроме прочего, имеют наибольшую способность к делению и специализации, и не подверглись влиянию внешней и внутренней среды.

Процедура сбора пуповинной крови хорошо разработана и безопасна для матери и ребенка. С начала 90-х годов в США, Европе, Японии, Австралии, а сейчас и в Росси по желанию родителей практикуется сбор, заморозка и пожизненное хранение клеток пуповинной крови новорожденного. К настоящему времени в банках хранится более 100000 образцов.

Вторым источником стволовых клеток является костный мозг человека. При определенных условиях стволовые клетки выходят в периферическую кровь и циркулируют там непродолжительное время.

За последние два десятилетия разработана методика, позволяющая получать стволовые клетки из крови и хранить их длительно без потери свойств. Эта методика предусматривает предварительную стимуляцию кроветворения донора для увеличения содержания интересующих клеток в кровотоке в десятки раз и их забор с помощью клеточного сепаратора крови.

По мере старения организма капитал стволовых клеток истощается, существенно снижается их способность к делению, замедляются процессы жизнедеятельности, что приводит к нарушению функций органов и систем, старению организма, может являться причиной возникновения опухолей. Чем раньше собраны и законсервированы стволовые клетки, тем больше их потенциал в плане восстановления утраченных функций. Таким образом, каждый человек может стать донором стволовых клеток для самого себя.

Крупные научные медицинские центры Российской Федерации, например, ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, РАМН, Кардиологический научный центр им. Бакулева и др., разработали и внедрили протоколы лечения больных, с использованием стволовых клеток крови.

Изучаются возможности выделения и применения стволовых клеток из менструальной крови женщин детородного возраста.

Сбор и хранение пуповинной крови

Каждая роженица при желании предварительно может заключить договор с клиникой для забора и последующего хранения крови из пуповины. Сохранение пуповинной крови осуществляется в условиях специальных банков – учреждений медицины, предоставляющих специализированные услуги. Продолжительность срока хранения устанавливается самим пациентом, так эта услуга платная и полностью зависит от пожелания клиента.

Забор пуповинной крови

Чтобы выделить стволовые клетки крови, забор материала осуществляют сразу после появления младенца на свет. Это единственная возможность получить их. После рождения малыша акушер пересекает пуповину, после чего в одну из ее вен вводят иглу и собирают кровь в специальный стерильный пакет. Процедура длится не больше 3 минут и является абсолютно безболезненной для малыша и его мамы.

Забор не требует проведения анестезии и осуществляется без физического контакта с малышом. Процедура абсолютно безопасна. При этом забор пуповинной крови может осуществляться как при естественных родах, так и при тех, что проводятся путем кесарева сечения. Обязательным условием является предварительное изъявление желания матери в письменном виде.

Хранение пуповинной крови

Заморозка пуповинной крови позволяет хранить биоматериал продолжительное время. В лабораторию после забора поступает стерильный герметичный пакет, в котором содержатся сама кровь и компонент, препятствующий ее свертыванию. В стерильных условиях путем центрифугирования лаборанты выделяют концентрат стволовых клеток. Оставшуюся часть – плазму – подвергают многочисленным исследованиям на инфекции и вирусы, перед тем как направить в банк пуповинной крови. Образец исследуют на:

К обследованному образцу добавляют криопротектор – вещество, препятствующее разрушению клеток под воздействием низкой температуры. Каждому образцу присваивается уникальный номер, после чего он помещается в банк. Хранение осуществляется в жидком азоте при температуре –196 градусов. Этим занимается банк стволовых клеток. Специализирующиеся на хранении пуповинной крови учреждения имеют опыт сохранения материала на протяжении 20 лет.

Банки стволовых клеток

Банк стволовых клеток пуповиной крови в странах СНГ существует практически в каждом крупном городе. Условия хранения в отдельно взятом учреждении могут отличаться, поэтому предварительно необходимо обратиться для получения предварительной информации. С пациенткой заключается договор, в котором прописаны стоимость оказания услуг, продолжительность хранения. Подобные услуги предоставляются:

1. В Республике Беларусь:

  • 9 Городская клиническая больница, г. Минск;
  • ГУ Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии, г. Минск.
  • Гемабанк, г. Москва;
  • «Флора-Мед», г. Москва;
  • Поволжский Банк Гемопоэтических Клеток, г. Самара;
  • ООО «Транс-Технологии», г. Санкт-Петербург.
  • Украинский банк стволовых клеток, г. Киев.

Сколько стоит хранение стволовых клеток из пуповины?

Желая сохранить ценные клетки для возможности дальнейшего лечения, пациентки нередко интересуются, сколько стоит хранение пуповинной крови. Цены постоянно изменяются, на данный момент они установлены на следующем уровне:

  1. В РФ: забор – 500–700$, хранение – 150–200 $ за 1 год.
  2. В Украине: забор – 450–600$, хранение – 100–200$ в год.
  3. В Беларуси: забор стволовых клеток – 500–600$, хранение – 100–150$ за год.

Пуповинная кровь: ценность

Пуповинная кровь содержит кроветворные стволовые клетки, которые используют для трансплантации в случаях, когда собственное кроветворение у больного нарушено. Таким образом, пересадка пуповинной крови за границей целесообразна при тяжелых нарушениях иммунной системы, лейкозах и многих других заболеваниях.

Пуповинная кровь – не единственный источник кроветворных клеток, тем не менее, она имеет ряд преимуществ:

  • Безопасное, легкое и безболезненное получение;
  • Молодость, а, следовательно, высокая функциональная активность стволовых клеток;
  • Иммунологическая совместимость.

Стволовые клетки – за и против

С каждым годом желающих сдать на хранение биоматериал становится больше. При этом не существует однозначного мнения относительно полезности таких структур. Стволовые клетки человека действительно способны восстанавливать поврежденные ткани и органы. Однако запущенный процесс регенерации может привести к сильному разрастанию, в результате чего повышается риск образования опухоли. Учитывая данную особенность, среди положительных факторов применения стволовых клеток:

  • возможность восстановления структуры и функций пораженного органа;
  • быстрый процесс регенерации тканей;
  • лечение онкологических заболеваний.

Отрицательными факторами при использовании стволовых клеток являются:

  • высокая стоимость забора и хранения материала;
  • отсутствие гарантированного эффекта от применения;
  • повышение риска развития опухолей.

Банки пуповинной крови

Но что делать, если у пациента нет родственников с соответствующими показателями? К сожалению, в некоторых случаях развитие болезни столь стремительно, что найти неродственного донора пациенты просто не успевают. На помощь приходят банки пуповинной крови. Сегодня в мире существует порядка 200 банков хранения пуповинной крови. Ежегодно проводится около 50 тысяч трансплантаций, и пуповинная кровь является ценнейшим и доступным для каждого источником таких операций. Существует два типа банков:

  • Банки-регистры. В нем хранится безымянные образцы клеток. Это организации, работающие на добровольных началах.
  • Именные банки пуповинной крови. Стволовые клетки хранятся под строгим надзором и при необходимости будут выданы в самые короткие сроки.

Хранение стволовых клеток – это процесс не простой, поэтому на данную деятельность у организации должна быть соответствующая лицензия.

Узнать о возможности хранения пуповинной крови можно заполнив контактную форму.

Эффективность клеточной терапии показана и доказана в следующих областях медицины:

1. Онкология (трансплантация стволовых клеток крови собственно больного или здорового донора при заболеваниях крови или солидных опухолях).
2. Гематология (трансплантация клеток крови донора при приобретенных или врожденных апластических анемиях).
3. Радиомедицина (острая и хроническая лучевая болезнь).
4. Иммунология (врожденные иммунодефицитные состояния).
5. Воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
Клинические испытания, проведенные за последние десятилетие, расширили показания к клеточной терапии и позволили ее внедрить в:
1. кардиологию (трансплантация клеток в очаг инфаркта миокарда, терапия атеросклероза);
2. неврологию (реабилитация после травм и заболеваний головного и спинного мозга);
3. травматологию и ортопедию (лечение длительно заживающих переломов костей).

Также получены положительные результаты применения стволовых клеток в комплексном лечении врожденных заболеваний (болезни накопления, пример болезнь Гоше, Неймана-Пика).

В ближайшей перспективе (5-10 лет) лечение больных сахарным диабетом, дегенеративными заболеваниями, путем трансплантации модифицированных или клонированных стволовых клеток донора (методами генной инженерии)

В связи с высокой ценностью стволовых клеток, как «строительного материала» для организма больного человека, предлагается следующая программа сбора, криоконсервирования и длительного хранения кроветворных стволовых клеток крови, полученных из пуповинной крови новорожденного ребенка или периферической крови взрослого человека.

Поддержка

Представители коммерческих (семейных) банков пуповинной крови сообщают, что имеются научные доказательства, свидетельствующие что трансплантатов стволовых клеток из генетически родственных источников приводит к более оптимистичным показателям выживаемости (63 %), чем трансплантаты от неродственных донора (29 %), и связаны с менее частой и выраженной реакцией «трансплантат против хозяина» (1995—1997 г).

По сравнению с публичными банками, частные банки обеспечивает более быстрый доступ к образцу (при его наличии) для родственных пациентов, что приводит к достоверному повышению показателей выживаемости по сравнению со стволовыми клетками из неродственного источника (1997 г.).

Забор пуповинной крови

Забор пуповинной крови осуществляется во время родов. Сразу после рождения младенца акушерка обрезает и перевязывает пуповину. Материнский конец пуповины обрабатывается стерильным раствором и при помощи иглы кровь из пупочной вены собирается в специальный контейнер с антикоагулянтом. Эта процедура совершенно безболезненна и длится считанные минуты.

Критика

Деятельность частных банков пуповинной крови вызывает много вопросов со стороны государств и некоммерческих организаций.

В марте 2004 года европейская объединённая группа по этике выпустила заявление No.19 под названием Ethical Aspects of Umbilical Cord Blood Banking (Этические аспекты сбора пуповинной крови).

Легитимность коммерческих банков пуповинной крови для аутологичного использования под вопросом, так как они продают услугу, для которой на настоящее время не имеется реальных терапевтических вариантов использования. Таким образом, они обещают больше, чем могут обеспечить. Активность таких банков вызывает серьезную критику по части этичности.

«he legitimacy of commercial cord blood banks for autologous use should be questioned as they sell a service, which has presently, no real use regarding therapeutic options. Thus they promise more than they can deliver. The activities of such banks raise serious ethical criticisms.»

Однако данное заявление не нашло поддержки со стороны медицинского сообщества.

Убедительные научные доказательства подтверждают, что применение генетически родственных стволовых клеток имеет наиболее перспективные результаты. Использование трансплантатов стволовых клеток из генетически родственных источников приводит к более оптимистичным показателям выживаемости (63 %), чем трансплантаты от неродственного донора (29 %), и связаны с менее частой и выраженной реакцией «трансплантат против хозяина» (1995, 1997).

Наличие семейного (приватного) банка пуповинной крови обеспечивает быстрый доступ к генетически родственному образцу для определённого ребёнка и близких родственников, если это требуется для трансплантации, что, в целом, приводит к достоверному повышению показателей выживаемости по сравнению со стволовыми клетками из неродственного источника.

Согласно заявлению от мая 2006 организации «The World Marrow Donor Association» (WMDA):

Хотя трансплантация ПК не является стандартным методом лечения лейкемии, проводились исследования (2000 г), показавшие успешность лечения лейкемии аутологичными трансплантатами. Одно исследование показало, что 67 % пациентов, прошедших аутологичную трансплантацию, не испытывали рецидивов заболевания по истечении пяти лет, по сравнению с Стоимость пересадки пуповинной крови в Израиле

Если говорить вообще о стоимости оказания медицинской помощи в зарубежных клиниках, то в Израиле она будет в разы ниже, чем в Америке или Европе. То же самое касается и стоимости забора и пересадки пуповинной крови. Несомненно, процедура эта платная и недешевая, однако во многих, казалось бы, безнадежных случаях, она дает шанс пациенту на успешное выздоровление.

Использование пуповинной крови вместо костного мозга для аллогенной трансплантаци гемопоэтических стволовых клеток

Корреспонденция: д-р J.H.F. Falkenburg, Academic Hospital, dep. Hematology/building 1: C2-R, P.O. Box 9600. 2300 RC Leiden, Netherlands. Д-р J.H.F. Falkenburg, д-р F.T.H. Lim, специалисты по внутренним болезням, Голландия.

Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток является методом выбора при некоторых гематологических заболеваниях, в частности при врожденных нарушениях иммунной системы, наследственных анемиях, некоторых болезнях обмена и злокачественных гематологических заболеваниях лейкемиях [I]. Оптимальным аллогенным донором для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является брат или сестра больного, имеющие идентичный человеческий лейкоцитарный антиген (ЧЛА). Если среди членов семьи нет ЧЛА-идентичного донора, то в некоторых случаях, главным образом у молодых пациентов, можно выполнить трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток с использованием костного мозга неродственного донора, совместимого по ЧЛА.
Из-за большой полиморфности системы ЧЛА вероятность того, что неродственный донор костного мозга является ЧЛА-совместимым, очень мала. В мире в целом записались в качестве доноров костного мозга более 2 млн добровольцев. Многие из них были типированы по ЧЛА, благодаря чему создан огромный банк данных. Однако из-за исключительного полиморфизма системы ЧЛА лишь меньшинству пациентов, не имеющих идентичного по ЧЛА родственного донора, можно осуществить трансплантацию костного мозга от неродственного донора. Поскольку лишь часть доноров полностью типированы по ЧЛА, с донором не всегда можно связаться в нужный момент, а также из-за того, что необходимы различные иммунологические, вирусные и гемопоэтические проверки, период между запросом и собственно трансплантацией иногда может составлять более 6 мес. Поиск подходящего донора костного мозга — дорогой и длительный путь, и иногда пациент не доживает до трансплантации. Вероятность того, что для пациентов, принадлежащих к этническим меньшинствам, найдется ЧЛА-идентичный неродственный донор, может быть еще меньше, поскольку встречаемость определенных ЧЛА в различных этнических группах варьирует.
Из сказанного ясно, насколько актуален поиск альтернативных источников гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации, с тем, чтобы отпала необходимость брать костный мозг у добровольцев. Одним из многих источников гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации является пуповинная кровь.
Гемопоэтические прогениторные клетки в пуповинной крови Уже в 70-х годах было известно, что пуповинная кровь содержит большее количество кровообразующих клеток-предшественников (гемопоэтические прогениторные клетки — ГПК) по сравнению с обычной кровью детей и взрослых. ГПК, будучи выведены in vitro при определенных условиях в присутствии гемопоэтических факторов роста, могут формировать колонии зрелых клеток крови. Поэтому они также называются колониеобразующими единицами (КОЕ). КОЕ далее типируются путем анализа типа зрелых клеток крови, имеющихся в выросшей колонии. ГПК, которые вырастают в колонии гранулоцитов и(или) моноцитов, называются КОЕ-гранулоцитами/моноцитами (КОЕ-ГМ). Клетки-предшественники, которые in vitro в присутствии, в частности, эритропоэтина могут продуцировать большие группы эритроидных клеток, называются взрывообразующими единицами эритропоэза — ВОЕ-Э. ГПК, способные вырастать в колонии клеток разных типов, таких как гранулоциты, эритроциты, мегакариоциты и моноциты, называются КОЕТЭММ. Чем больше различных линий дифференциации может продуцировать клетка-предшественник, тем более незрелой она является. Способность гемопоэтических стволовых клеток поддерживать кровообразование путем постоянной пролиферации и дифференцировки является очень важной при трансплантации кровообразующего органа, поэтому трансплантат должен содержать очень незрелые полипотентные стволовые клетки, которые еще могут развиваться как в лимфоидном, так и в эритроидном и миелоидном направлениях. Кроме того, эти клетки должны быть способны поддерживать сами себя.
Отсутствуют исследования in vitro, в которых была бы точно определена эта полипотентная гемопоэтическая популяция человеческих стволовых клеток.
Однако, по всей вероятности, наиболее незрелая прогениторная клетка, которую можно вывести in vitro, позволяет в какой-то степени судить о встречаемости этих полипотентных стволовых клеток.
В 1988 г. И. Вгохтеуег и соавт. [2, З], используя техники выведения in vitro, показали, что может быть получено достаточное количество пуповинной крови для того, чтобы произвести трансплатацию гемопоэтических стволовых клеток. Когда пуповина новорожденного перерезана, остаток пуповинной крови может быть собран путем пункции вены пуповины. Это можно сделать, когда плацента еще находится в матке или даже уже рождена, поскольку в первые 30 мин после рождения кровь в плаценте и пуповине не свертывается. В зависимости от времени перерезания пуповины и от других факторов, таких как масса тела новорожденного, срок беременности и длина пуповины, объем пуповинной крови может составлять до 200 мл. Н. Вгохтеуег и соавт. показали, что криообработка пуповинной крови не вызывает существенной потери ГПК, и рассчитали, что у детей можно выполнять аллогенные трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием пуповинной крови. В 1988 г. по их инициативе в Париже была выполнена первая трансплантация с использованием пуповинной крови [4].

Аллогенная трансплантация стволовых клеток с использованием пуповинной крови родственных доноров

С момента первой трансплантации пуповинной крови в 1988 г. как минимум 35 детям была выполнена трансплантация с использованием пуповинной крови брата или сестры [4 — 8]. Все трансплантации были выполнены с использованием криообработанной пуповинной крови. Из этих 35 пациентов 20 трансплантация была выполнена по поводу злокачественного гематологического заболевания, 2 — по поводу нейробластомы и 13 — по поводу незлокачественных заболеваний. 19 больным выполенна трансплантация пуповинной крови от генотипически идентичных по ЧЛА братьев или сестер. В 11 случаях пуповинная кровь донора отличалась на 1 ЧЛА-антиген от крови пациента; 5 трансплантаций были выполнены с использованием гаплоидентичной пуповинной крови, причем различались 2 или 3 локуса ЧЛА. Средний возраст реципиентов составлял 6 лет (от 0,8 до 16 лет). Масса тела реципиентов была в среднем 20 кг (от 8 до 50 кг). 17 пациентов после трансплантации пуповинной крови получали лечение гемопоэтическими факторами роста для стимуляции восстановления костного мозга: 7 пациентов получали гранулоцитарный колониестимули рующий фактор (Г-КСФ), 9 — гранулоцитарномакрофагальный (ГМ-КСФ) и 1 пациент — Г-КСФ в комбинации с ГМ-КСФ. Гематологическое восстановление после трансплантации у пациентов, которые получали лечение гемопоэтическими факторами роста, не отличалось от такогого у пациентов, которые не получали факторов роста.
Средний объем трансплантата составлял 100 мл (42-282 мл). В среднем было пересажено 4 • 107 ядросодержащих клеток на 1 кг массы тела (1 — 33 • 107/кг). Число ГПК, рассчитанное на основании количества КОЕ-ГМ в трансплантате, составляло 2,4 • 104кг (0,2 — 25,6 • 104кг). Не обнаружено явной связи между числом ядросодержащих клеток и КОЕ-ГМ в трансплантате и скоростью гематологического восстановления после трансплантации.
Период между следующим после трансплантации днем и днем, когда число гранулоцитов превысило 0,5 • 109/л, составлял в среднем 23 дня (12 — 46 дней). В среднем было необходимо 44 дня для того, чтобы число тромбоцитов превысило 50 • 109л. У 4 реципиентов этих трансплантатов не произошло роста гемопоэтических клеток донора; 2 из этих больных умерли слишком быстро после трансплантации, так что невозможно было оценить успешность пересадки стволовых клеток. У пациентов, которым была выполнена ЧЛА-идентичная трансплантация или трансплантация пуповинной крови с отклонением на 1 антиген, после трансплантации не наблюдалось реакции трансплантат против хозяина ТПХ или же эта реакция была максимум I степени или не была клинически значимой. У 2 из 5 пациентов, которые подверглись трансплантации пуповинной крови, отличавшейся на 2 или 3 ЧЛА-антигена, возникла тяжелая реакция ТПХ III или IV степени. Результаты этих исследований показывают, что можно производить трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием пуповинной крови. При трансплантации пуповинной крови, вероятно, возникает не столь активная реакция ТПХ, как при трансплантации костного мозга, однако частота развития реакции ТПХ у детей, подвергшихся трансплантации костного мозга, также довольно низкая, поэтому еще рано делать окончательные выводы. До настоящего времени трансплантации были успешны лишь у детей, масса тела которых не превышала 40 кг. Данные о продолжительности свободного от болезни выживания еще не получены, и, следовательно, их сравнение с таковыми для пересадок костного мозга еще невозможно в связи с малой длительностью последующего наблюдения.
Использование пуповинной крови для трансплантации у взрослых Пуповинная кровь содержит относительно незрелые ГПК в высоких концентрациях. Общая концентрация ГПК в пуповинной крови сравнима с таковой в костном мозге, но число ранних клеток-предшественников статистически значимо выше, чем в костном мозге [9 — 14]. Традиционно гемопоэтическая потенция трансплантатов костного мозга оценивается по числу КОЕ-ГМ. Однако редко обнаруживают значимую связь между числом КОЕ-ГМ в трансплантате и степенью или быстротой гематологического восстановления после трансплантации. В большинстве случаев при трансплантации костного мозга вводят такое количество клеток-предшественников, что речь идет о «насыщающей дозе», так что выявить прямую связь невозможно. Кроме того, количество КОЕ-ГМ не обязательно отражает действительное содержание стволовых клеток, ответственных за гематологическое восстановление после трансплантации. В таком случае определение ранних клеток-предшественников позволило бы лучше установить связь со степенью и быстротой гематологического восстановления.
Так, в пуповинной крови содержится в 2 раза больше полипотентных ГПК (КОЕ-ГЭММ) в расчете на 1 мл, чем в таком же объеме трансплантата костного мозга. За 1 раз может быть забрано в средем около 80 — 100 мл пуповинной крови. Число КОЕ-ГМ в пуповинной крови составляет примерно 1 • 104мл.
Норма содержания КОЕ-ГМ для аллогенной трансплантации костного мозга определена на уровне 2 • 104 на 1 кг массы тела пациента, следовательно, можно без затруднений выполнять трансплантации детям, имеющим массу тела до 40 — 50 кг. Если учесть, что в пуповинной крови содержится в 2 раза больше ранних клеток-предшественников, чем КОЕГМ, то трансплантации возможны и у пациентов с массой тела 80 — 100 кг. Многие исследователи пытались рассчитать гемопоэтический потенциал пуповинной крови. Хотя эти расчеты, безусловно, остаются примерными прикидками и в конечном итоге единственным доказательством правильности расчетов являются результаты трансплантаций, принято считать, что, по грубой оценке, для нормальной репопуляции после трансплантации 1 мл пуповинной крови на 1 кг массы тела реципиента должно быть более чем достаточно. Если это предположение правильно, то возможно использование пуповинной крови для трансплантаций у взрослых.

Читайте также:  Список свечей от запора для детей (слабительных свечей) - что безопаснее для новорожденных

Трансплантации у неродственных пациентов

Недавно в США детям была осуществлена трансплантация пуповинной крови неродственного донора. В обоих случаях трансплантат прижился и было констатировано быстрое гематологическое восстановление. Таким образом, возможно выполнение трансплантации пуповинной крови неродственных доноров. Возникает вопрос, будет ли «банк пуповинной крови», содержащий криообработанные трансплантаты, полезным дополнением к системе использования неродственных трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток, полученных от доноровдобровольцев. Некоторые преимущества подобного банка пуповинной крови очевидны. После родов пуповинная кровь в большинстве случаев выбрасывается вместе с плацентой и пуповиной. Использование пуповинной крови, разумеется, не причиняет донору никакого вреда, и эту кровь легко собирать.
Криообработанная пуповинная кровь доступна немедленно, и когда результаты типирования по ЧЛАклассу I и ЧЛА-классу II известны, эона может быть очень быстро использована для трансплантации. Вероятность заражения вирусными инфекциями низка и может быть заранее исключена. Использование криообработанной пуповинной крови может иметь с иммунологической точки зрения некоторые преимущества перед трансплантацией костного мозга, так как возможно выполнение иммунологических перекрестных проб с реципиентом. Сбор пуповинной крови от детей, принадлежащих к этническим меньшинствам, позволит компенсировать относительный недостаток трансплантатов в этой группе и повысить вероятность получения ЧЛА-совместимого трансплантата для представителей этнических меньшинств. Исходя из этих соображений, следует признать, что банк пуповинной крови является полезным дополнением к банку данных о неродственных донорах костного мозга.
Банк пуповинной крови Eurocord Nederland Недавно учрежденное Общество Eurocord Nederland имеет целью стимулировать закладку национального банка пуповинной крови, заботиться об оптимальном качестве трансплантатов и организовывать работу банка пуповинной крови в соответствии с международными требованиями и рекомендациями [15 18]. Коллективными членами Общества являются отделения гематологии, иммуногематологии, детских болезней, акушерства, банки крови и Общество Europdonor, которое также способствует развитию системы использования костного мозга неродственных доноров. В сотрудничестве с другими членами European Cord Blood Bank, в частности в Англии, Франции, Германии и Италии, и различными голландскими банками крови разрабатываются материально-техническое обеспечение и способы сохранения качества трансплантатов с тем, чтобы заложить банк пуповинной крови. Однако собственно создание банка возможно только при появлении источников финансирования. В настоящее же время Общество Eurocord Nederland может предоставлять оборудование для заморозки пуповинной крови для потенциальных трансплантаций внутри семей, т. е. в том случае, если мать пациента, которому необходима аллогенная трансплантация костного мозга, беременна, Общество может предоставить оборудование для забора пуповинной крови после родов, ее криообработки и выполнения необходимых тестов in vitro для решения вопроса о том, может ли эта пуповинная кровь быть использована в качестве трансплантата.
За прошедшие 6 мес с этой целью в Академической больнице в Лейдене уже прошло криообработку некоторое количество трансплантатов. Материальнотехническое обеспечение для забора, криообработки, тканевого типирования, утверждения, характеристики и выдачи подобных трансплантатов разработано Обществом Eurocord Nederland и доступно пока в ограниченной мере. Eurocord Nederland ставит себе целью в ближайшие годы заложить банк примерно из 10 000 трансплантатов пуповинной крови и подготовить их для клинического использования.
(Это исследование было частично субсидировано Praeventie-fonds, номер проекта 28-2280.
В работе Обществе Eurocord Nederland принимают участие: д-р J.H.F. Falkenburg, специалист по внутренним болезням, Academisch Ziekenhuis Leiden; др W.E. Fibbe, специалист по внутренним болезням, Academisch Ziekenhuis Leiden; проф.д-р R. Willemze, специалист по внутренним болезням, Academisch Ziekenhuis Leiden; д-р Н.Н.Н. Kanhai, гинеколог, Academisch Ziekenhuis Leiden; д-р М. Oudshoorn, Academisch Ziekenhuis Leiden; проф.д-р A. Haraldsson, педиатр, Academisch Ziekenhuis Leiden; д-р A. Brand, специалист по внутренним болезням, Stickling Bloedbank Leidsenhage, Den Haag/Leiden и проф.д-р J.J.
van Rood, специалист по внутренним болезням, Stichting Europdonor, Leiden, Netherlands.)

1. O’Reilly RJ. Allogenic bone marrow transplantation: current status and future directions [review]. Blood 1983;62:941-64.
2. Broxmeyer HE, Douglas GW, Hangoc G, Cooper S, Bard J, English D, et al. Human umbilical cord blood as a potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells. Proc Nati Acad Sci USA 1989;86:3828-32.
3. Broxmeyer HE, Gluckman E, Auerbach A, Douglas GW, Friedman H, Cooper S, et al. Human umbilical cord blood: a clinically useful source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells [review]. IntJ Cell Cloning 1990;8 Suppi 1:76-91.
4. Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, Friedman HS, Douglas GW, Devergie A, et al.
Hematopoietic reconstitution in a patient with Franconi’s anemia by means of umbilical cord blood from an HLA-identical sibling. N Engi J Med 1989;321:1174-8.
5. Wagner JE, Broxmeyer HE, Byrd RL, Zehnbauer B, Smeckpeper B, Shah N, et al. Transplantation of umbilical cord blood after myeloablative therapy: analysis of engraftment. Blood 1992:79:1874-81.
6. Vilmer E, Sterkers G, Rahimy C, Denamur E, Elion J, Broyart A, et al. HLA-mismatched cord-blood transplantation in a patient with advanced leukemia.
Transplantation 1992;53:1155-7.
7. Vanlemmens P, Plouvier E, Amsallem D, Radacot E, Deschaseaux ML, Schaap JP, et al. Transplantation of umbilical cord blood in neuroblastoma. Nouv Rev FrHematol 1992:34:243-6.
8. Wagner JE, Kernan NA, Broxmeyer HE, Gluckman E. Allogeneic umbilical cord transplantation: report of results in 26 patients [abstract]. Blood 1993;82:86.
9. Broxmeyer HE, Hangoc G, Cooper S, Ribeiro RC, Graves V, Yoder M, et al. Growth characteristics and expansion of human umbilical cord blood and estimation of its potential for transplantation in adults. Proc Nati Acad Sci USA 1992;89:4109-13.
10. Hows JM, Bradley BA, Marsh JC, Luft T, Coutinho L, Testa NG, et al. Growth of human umbilical-cord blood in longterm hematopoietic cultures. Lancet 1992:340:73-6.
11. Lu L, Xiao M, Shen RN, Grigsby S, Broxmeyer HE.
Enrichment, characterization, and responsiveness of single primitive CD34 human umbilical cord blood hematopoietic progenitors with high proliferative and replating potential. Blood 1993;81:41-8.
12. Cardoso AA, Li ML, Batard P, Hatzfeld A, Brown EL, Levesque JP, et al. Release from quiescence of CD34+ CD 38- human umbilical cord blood cells reveals their potentiality to engraft adults. Proc Nati Acad Sci USA 1993:90:8707-11.
13. Falkenburg JHF, Luxemburg-Heijs SAP van, Zijimans JM, Fibbe WE, Kluin-Nelemans JC, Kanhai HHH, et al. Separation, enrichment, and characterization of human hematopoietic progenitor cells from umbilical cord blood. Ann Hematol 1993:67:231-6.
14. Zijimans JM, Luxemburg-Heijs SAP van, Falkenburg JHF, Willemze R, Fibbe WE.
Sequential FACS analysis of colonies from single cell-sorted cord-blood derived progenitor cells: identification of late appearing mixed colonies in the CD34+/CD45RA/rhodamine fraction [abstract]. Blood 1992:80:175.
15. Lim FTH, Winsen L van, Willemze R, Kanhai HHH, Falkenburg JHF. Influence of delivery on numbers of leukocytes, leukocyte sub-populations, and hematopoietic progenitor cells in human umbilical cord blood. Blood Cells (in print).
16. Newton I, Charbord P, Schaal JP, Herve P. Toward cord blood banking: density-separation and cryopreservation of cord blood progenitors. Exp Hematol 1993:21:671-4.
17. Rubinstein P, Rosenfield RE, Adamson JW, Stevens CE. Stored placental blood for unrelated bone marrow reconstitution [review]. Blood 1993:81:1679-90.
18. Gluckman E, Wagner J, Hows J, Reman N, Bradley B, Broxmeyer HE. Cord blood banking for hematopoietic stem cell transplantation: an international cord blood transplant registry. Bone Marrow Transplant 1993:11:199-200.
Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139(26):1319-22 с разрешения главной редакции и авторов.

Аллогенная трансплантация клеток пуповинной крови у больных с неходжкинскими лимфомами Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Новицкий А. В., Фоминых М. С.

Высокодозная химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) является наиболее эффективным методом лечения у взрослых онкогематологических больных с высоким риском, однако, только треть из них имеет родственных доноров. Одним из альтернативных источников аллогенных ГСК в настоящее время стали клетки пуповинной крови . Использование клеток пуповинной крови применимо для лечения взрослых больных с резистентными формами высокоагрессивных лимфом, которым уже была выполнена аутогенная трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток, в случае отсутствия потенциального подходящего по HLA донора.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Новицкий А. В., Фоминых М. С.

Текст научной работы на тему «Аллогенная трансплантация клеток пуповинной крови у больных с неходжкинскими лимфомами»

Аллогенная трансплантация клеток пуповинной крови у больных с неходжкинскими лимфомами

А.В. Новицкий, М.С. Фоминых

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Allogenic Umbilical Cord Blood Transplantation in Treating Patients With Non-Hodgkin’s Lymphomas

A.V. Novitsky, M.S. Fominykh

Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

Высокодозная химиотерапия с последующей аллоген-ной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) является наиболее эффективным методом лечения у взрослых онкогематологических больных с высоким риском, однако, только треть из них имеет родственных доноров. Одним из альтернативных источников аллогенных ГСК в настоящее время стали клетки пуповинной крови.

Использование клеток пуповинной крови применимо для лечения взрослых больных с резистентными формами высокоагрессивных лимфом, которым уже была выполнена аутогенная трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток, в случае отсутствия потенциального подходящего по HLA донора.

Ключевые слова: пуповинная кровь, трансплантация, стволовые клетки, неходжкинские лимфомы.

Allogenic transplantation is a one of the most effective treatments in patients with oncohematological diseases. Bone marrow and peripheral stem cells is the primary graft source for transplantation, though the use of peripheral blood and umbilical cord blood grafts is increasing. Using of umbilical cord blood grafts is treatment of choice in patients with highly aggressive resistant non-Hodgkin’s lymphomas in a case of no HLA matching donor exists.

Key words: umbilical cord blood, transplantation, stem cells, non-Hodgkin’s lymphomas.

Высокодозная химиотерапия с последующей алло-генной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в настоящее время признана наиболее эффективным методом лечения у взрослых онкогематологических больных с высоким риском, однако только треть из них имеет доступных родственных доноров. Клетки пуповинной крови стали альтернативным источником аллогенных ГСК после успешно проведенной трансплантации клеток пуповинной крови (ТКПК) у ребенка с анемией Фанкони [1]. С тех пор во всем мире проведено более 20 000 ТКПК. В связи с тем, что появляются новые подтверждения преимущества неродственной ТКПК по сравнению с клетками костного мозга (КМ), с каждым годом увеличивается общее количество банкированных замороженных образцов, чье количество в настоящее время составляет около 600 тыс. [2]. Многие исследователи также отмечают, что пролиферативная способность ГСК пуповинной крови превосходит пролиферативную способность клеток КМ или ПК взрослых [3]. Так, 100 мл пуповинной крови содержат 1/10 числа ядросодержащих клеток (ЯСЮ и клеток-предшественников (Сй34+), имеющихся в 1000 мл КМ, но в связи с интенсивной пролиферацией после трансфузии, стволовые клетки такого образца ПК могут воссоздать всю кроветворную систему [4].

Иммунофенотип клеток пуповинной крови отличается от такового у взрослых выраженными супрессорными характеристиками и признаками незрелости лимфоцитов. К признакам фенотипической

незрелости лимфоцитов ПК относятся достоверно меньшее количество Т-лимфоцитов с маркером Сй3 + (59,6±2,3% против 69,0±1,2% у взрослых, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 2. Выживаемость без прогрессии после ТКПК у пациентов с фолликулярной лимфомой (— ), В-клеточной крупноклеточной и (или) лимфомой мантийной зоны (—–), лимфомой Ходжкина (—-) [34]

Группа ученых EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) в 2009 г. представила результаты неродственной ТКПК у взрослых больных с лимфопролиферативными заболеваниями. В исследование было включено 104 пациента (медиана возраста 41,5 лет), которые подверглись неродственной ТКПК. Больные страдали следующими заболеваниями: НХЛ — 61, лимфомой Ходжкина — 29, ХЛЛ — 14. 87% больных имели поздние стадии заболевания и у 60% из них ауто-ТГСК оказалась неэффективной. 64% больным перед трансплантацией проводили немиелоаблативный режим кондиционирования, а 46% подвергли ТОТ. Медиана наблюдения составила 18 мес. ВБП составила 40% в течении одного года, при сохранении химиочувствительности опухоли (49% против 34%), при комбинации кондиционирования с ТОТ (60% против 23%), при более высоком содержании в эксфузате ЯСК (49% против 21%). Базируясь на этих данных можно сделать вывод о том, что ТКПК у больных с поздними (продвинутыми) стадиями НХЛ является эффективным методом лечения. Большое значение при проведении ТКПК имеют сохранение химиочувствительности опухоли, включение в режимы кондиционирования ТОТ и количество ЯСК в образце трансплантата. [35].

К сожалению, в настоящее время не проводится клинических испытаний ТКПК именно при НХЛ. Подавляющее большинство испытаний включает в себя большое количество различных по морфологии, происхождению и клиническим проявлениям различных онкогематологических нозологий, что затрудняет трактовку получаемых данных и формулировку выводов. Для оценки преимущества клеток ПК перед другими традиционными методами лечения необходима инициация отдельных клинических испытаний с включением пациентов, страдающих только неходжкинскими лимфомами.

Перспективы дальнейших исследований

На данный момент ТКПК при онкогематологических заболеваниях применяется в основном при острых лейкозах у детей. Использование данного метода трансплантации у взрослых пока не получило широкого распространения, но количество сообщений о них в научной литературе с каждым годом неуклонно увеличивается [36—42]. До настоящего времени, основными причинами ограничения применения ТКПК остаются: высокая частота развития острой (20—50%) и хронической РТПХ (5—30%), а лечение самой реакции приводит к присоединению последующей инфекции, что значительно увеличивает количество летальных исходов после ТКПК. Применение СК ПК у взрослых пациентов ограничено небольшим объемом образца крови, а значит и недостаточным количеством клеток для человека массой больше 40 кг [43]. Результатом этого является более медленное приживление трансплантата, кратко- и долговременные риски инфекционных осложнений. Первые попытки осуществить увеличение количества клеток, прежде всего ГСК, привели к неизбежному наращиванию количества более дифференцированных клеток в культуре. Следовательно, экспансия ex vivo не улучшала эффективность приживления, так как увеличивался уровень апоптоза пересаженных клеток и снижался уровень заселения костного мозга [44]. Будущее такого направления, как увеличение количества недифференцированных гемопоэтических предшественников, лежит в области

выделения этих клеток на основании их функциональной активности, а не на основании их поверхностного иммунофенотипа, что, кроме того, подразумевает учет влияния цитокинов стромы на формирование и работу ниши ГСК [43].

Наиболее перспективные направления применения ТКПК представлены в таблице. Представленные в таблице пути применения ПК в настоящий момент находятся на различных этапах доклинических и клинических исследований и говорить о преимуще-

стве того или другого метода применения пока рано. Однако количество сообщений в зарубежной литературе о трансплантации клеток ПК в клинической практике при различных заболеваниях в настоящий момент достигает порядка 800 (рис. 3). В сравнении с прошлым десятилетием эта цифра увеличилась в десятки раз, что указывает на очевидность эффективности применения ТКПК и перспективу применения этого метода лечения при различных ранее не курабельных заболеваниях.

Перспективные направления клинического использования клеток ПК

I. УЛУЧШЕНИЕ ПРИЖИВЛЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА

• Повышение хоуминга к КМ микроокружению (при непосредственной трансфузии гемопоэтических стволовых клеток ПК в костный мозг повышается хоуминг и наблюдается лучшее приживление клеток)

• Ex vivo экспансия культур ПК (при увеличении количества клеток в образце наблюдается более быстрое приживление трансплантата и уменьшаются риски инфекционных осложнений)

• Улучшение методов кондиционирования (возможность включения в терапию взрослых пациентов на более поздних стадиях)

II. УСИЛЕНИЕ РЕКОНСТИТУЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

• Ex vivo экспансия общих предшественников лимфоцитов (улучшение энграфтмента и уменьшение РТПХ)

• Редукция фармакологической иммуносупрессии (снижение риска инфекционных осложнений за счет применения более «мягких» режимов иммуносупрессии)

• Адаптивная передача патогенспецифических Т-лимфоцитов (нивелирование осложнений, связанных с острой и хронической РТПХ)

III. НОВЫЕ ПУТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛЕТОК ПК

• Т-регуляторные клетки (при отдельной совместной (с ГСК ПК) трансфузии Т-регуляторных клеток ПК отмечается улучшение энграфтмента при отсутствии РТПХ)

• NK-лимфоциты (применяются для лечения острого миелоидного лейкоза)

• Мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (при совместной трансфузии с ММСК КМ отмечается улучшение приживления)

• Другие негемопоэтические культуры стволовых клеток: CD133+ популяция, эндотелиальные прогениторные клетки, плюрипотентные популяции стволовых клеток (регенерация различных типов тканей)

• Частично совпадающие CD34+ клетки (при совместной трансфузии наблюдается более короткий период нейтропении)

1B00 -| 1600 -1400 -1200 –

1000 -B00 -600 -400 -200 –

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Рис. 3. Количество сообщений в научных журналах о применении ТКПК

(с 1988 г. по настоящее время, по данным «PubMed» при запросе «umbilical cord blood

Сегодня в мире проводится более 140 клинических испытаний по применению ПК при гематологических заболеваниях, в которых сравниваются различные режимы кондиционирования (миело- и немиелоаблативные), дозы вводимых клеток и протоколы введения, а также проводится сравнение со стандартными схемами полихимио- и иммунохимиотерапии (по данным http://clinicaltrial.gov). Сделать однозначные выводы об эффективности использования клеток ПК по сравнению с традиционными методами трансплантации пока не представляется возможным. Однако уже сейчас понятно, что ПК яв-

1. Gluckman E., Broxmeyer H.A., Auerbach A.D. et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi’s anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N. Engl. J. Med. 1989; З21: 1174—8.

2. Wagner J.E., Gluckman E. Umbilical Cord Blood Transplantation: The First 20 Years. Seminars in Hematology 2010; 47(1): З—12.

3. Mayani H. Biological differences between neonatal and adult human hematopoietic stem/progenitor cells. Stem Cells Dev. 2010; 19(З): 285-98.

4. Noort W.A., Falkenburg I.H.F. Hematopoietic content of cord blood. In: Cord blood characteristics. Role in stem cell transplantation. S.B.A. Cohen, E. Gluckman, A. Madrigal, P. Rubinstein teds). 2000: 1З-З7.

5. Series I.M., Pichette J., Carrier C. et al. Quantitative analysis of T- and B-cell subsets in healthy and sick premature infants. Early Hum. Dev. 1994; 2B: 14З-54.

B. Bertotto A., Arcangeli C.D.F., Gerli R. et al. Phenotypic heterogeneity within the circulating human neonatal T4-positive T-cell subset. Biol. Neonate 198B; 50: З18-22.

7. Barker J., Krepski T.P., DeFor T.E. et al. Searching for unrelated donor hematopoietic stem cells: availability and speed of umbilical cord blood versus bone marrow. Biol. Blood Marrow Transplant. 2002; 8: 257-B0.

8. Laughin M.J. Umbilical cord blood for allogeneic transplantation in children and adults. Bone marrow Transplant. 2001; 27: 1-B.

9. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей. — М.: РЛС-2005; 2005: 1З56.

10. Majhail N.S., Brunstein C.G., Wagner J.E. Double umbilical cord blood transplantation. Current Opinion Immunol. 200B, 18: 571—5.

11. Piacibello W., Sanavio F., Garetto L. et al. Extensive amplification and self-renewal of human primitive hematopoietic stem cells from cord blood. Blood 1997; 89: 2644—53.

12. Piacibello W., Sanavio F., Severino A. et al. Engraftment in nonobese diabetic severe combined immunodeficient mice of human CD34(+) cord blood cells after ex vivo expansion: evidence for the amplification and selfrenewal of repopulating stem cells. Blood 1999; 9З: з7з6—49.

13. Broxmeyer H.E., Kohli L., Kim C.H. et al. Stromal cell-derived factor 1/CXCL12 directly enhances survival/antiapoptosis of myeloid progenitor cells through CXCR4 and G(alpha)i proteins and enhances engraftment of competitive, repopulating stem cells. J. Leuk. Biol. 200З; 7З: 630—8.

14. Broxmeyer H.E., Cooper S., Kohli L. et al. Transgenic expression of stromal cell derived factor-1/CXCL12 enhances myeloid progenitor cell survival/anti-apoptosis in vitro in response to growth factor withdrawal and enhances myelopoiesis in vivo. J. Immunol. 200З; 170: 421—9.

15. Lee Y., Gotoh A., Kwon H-J. et al. Enhancement of intracellular signaling associated with hematopoietic progenitor cell survival in response to SDF-1/ CXCL12 in synergy with other cytokines. Blood 2002; 99: 4З07—17.

1B. Guo Y., Hangoc G., Bian H. et al. SDF-1/CXCL12 enhances survival and chemotaxis of murine embryonic stem cells and production of primitive and definitive hematopoietic progenitor cells. Stem Cells 2005; 2З: 1З24—З2.

17. Broxmeyer H.E., Mejia J.A.H., Hangoc G. et al. SDF-1/CXCL12 enhances in vitro replating capacity of murine and human multipotential and macrophage progenitor cells. Stem Cells Dev. 2007; 1B: 589—9B.

18. Yahata T., Ando K., Sato T., et al. A highly sensitive strategy for SCID repopulating cell assay by direct injection of primitive human hematopoeitic cells into NOD/SCID mice bone marrow. Blood 200З; 101: 2905—1З.

Читайте также:  Первые признаки ВПЧ у женщин

19. Van Besien K., Sobocinski K.A., Rowlings P.A. et al. Allogeneic Bone Marrow Transplantation for Low-Grade Lymphoma. Blood 1998; 92: 1832—36.

20. Van Besien K., Loberiza F.R. Jr., Bajorunaite R. et al. Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma. Blood 200З; 102(10): З521—9.

21. Levine J.E., Harris R.E., Loberiza F.R. Jr. et al. A comparison of allogeneic and autologous bone marrow transplantation for lymphoblastic lymphoma. Blood 200З; 101: 2476—84.

22. Yakoub-Agha I., Fawaz A., Folliot O. et al. Allogeneic bone marrow transplantation in patients with follicular lymphoma: a single center study. Bone Marrow Transplant. 2002; З0: 229—З4.

23. Knouri I. F., Saliba R.M., Giralt S. A. et al. Nonablative allogeneic

ляется разумной альтернативной другим источникам ГСК. Количество клеток в образце также становится все менее критичным фактором с введением «более мягких» режимов химиотерапии, что значительно расширяет возможности применения этого метода лечения у пациентов различных возрастов и на разных стадиях заболевания.

Таким образом, следует заключить, что по предварительным данным ТКПК может быть применена у больных с резистентными формами НХЛ, которым уже была выполнена аутотрансплантация и не имеющих потенциального подходящего по HLA донора.

hematopoietic transplantation as adoptive immunotherapy for indolent lymphoma: low incidence of toxicity, acute graft-versus-host disease, and treatment-related mortality. Blood 2001; 98: 3595—9.

24. Rocha V., Cornish J., Sievers E. L. et al. Comparison of outcomes of unrelated bone marrow and umbilical cord blood transplants in children with acute leukemia. Blood 2001; 97: 2962—71.

25. Blay J., Gomez F., Sebban C. et al. The International Prognostic Index correlates to survival in patients with aggressive lymphoma in relapse: analysis of the PARMA trial. Parma Group. Blood. 1998; 92: 3562-8.

26. Freedman A.S., Neuberg D., Mauch P.et al. Long-Term Follow-Up of Autologous Bone Marrow Transplantation in Patients With Relapsed Follicular Lymphoma. Blood 1999; 94: 3325015033.

27. Hunault-Berger M., Ifrah N., Solal-Celigny P. et al. Intensive therapies in follicular non-Hodgkin lymphomas. Blood 2002; 100(4): 1114—52.

28. Laddeto M., Corradini P., Vallet S. et al. High rate of clinical and molecular remissions in follicular lymphoma patients receiving high-dose sequential chemotherapy and autografting at diagnosis: a multicenter, prospective study by the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Blood 100(5): 1559-65.

29. Koichiro Y., Shigesaburo M., Daisuke K. et al. Reduced-Intensity Unrelated Cord Blood Transplantation for Patients with Advanced Malignant Lymphoma. Biol. Blood Marrow Transpl. 2005; 11: 314-8.

30. Penn I. Malignancy. Surg. Clin. N. Amer. 1994; 75: 1247-57.

31. Pettengell R., Ragford J., Margestern G. et al. Survival benefit from high-dose therapy with autologous blood progenitor-cell transplantation in poor-prognosis non-Hodgkin’s lymphoma. J. Clinic. Oncol. 1996; 14(2): 586-92.

Хранение пуповинной крови — мифы и реалии

Сегодня о стволовых клетках пуповинной крови говорят как о новом расцвете медицины и новых спасительных технологиях. И этот же термин используют, говоря о шарлатанах, которые делают деньги на болезнях и страданиях. И главная тема — ответ на вопрос: пуповинная кровь действительно золотая или золотая в кавычках, как золотой телец, приносящий золотые монеты? Как же в действительности обстоит дело? Давайте разбираться.

Миф 1.

Трансплантация стволовых клеток применяется с целью восстановления кроветворения после высокодозной химиотерапии при онкологических заболеваниях крови, при этом трансплантация собственных стволовых клеток может быть нецелесообразна при лейкозах, так как трансплантат уже может содержать клетки с мутациями, спровоцировавшими данное заболевание.

Реалии.

Сразу подчеркнем два момента. Во-первых, сохранение пуповинной крови рассматривается как способ СЕМЕЙНОГО биострахования здоровья, когда клетки могут быть востребованы при лечении сиблинга (заболевшего брата или сестры). Таких примеров огромное количество в медицинской литературе. Во-вторых, лейкозы — лишь одна из патологий кроветворения. Нейробластома (злокачественная опухоль симпатической нервной системы) встречается только у детей. Средний возраст — 2 года. Для лечения опухоли показана радиоизотопная терапия метаиодобензилгуанидином, для восстановления кроветворения применяются исключительно собственные кроветворные стволовые клетки. ООО «КриоЦентр» участвовал в лечении одного из своих маленьких клиентов, заболевших этим страшным недугом. Поскольку в ходе проведения химиотерапии не удалось получить собственные клетки из периферической крови ребенка, встал вопрос о применении клеток его пуповинной крови, сохраненных при рождении. Кстати, девочку удалось спасти.

Помимо нейробластомы при лечении других солидных опухолей, приобретенной апластической анемии также целесообразно использовать собственные стволовые клетки.

Миф 2.

Количества стволовых клеток, которое содержит образец пуповинной крови, достаточно для трансплантации ребенку с массой тела не более 10 кг.

Реалии.

Каждый новый человек, приходящий в наш мир, как и каждая сохраненная при рождении пуповинная кровь, уникальны. Действительно, пуповинная кровь всегда разная, и по клеточному составу, и по количеству клеток. Проблема получения достаточного для трансплантации клеточного материала сегодня вполне решаема с помощью методов экспансии (наращивания количества стволовых клеток). Именно экспансия поможет снять проблему ограничения применения пуповинной крови как источника кроветворных стволовых клеток у взрослых. Сегодня в мире проводят 21 клиническое исследование, посвященное экспансии стволовых клеток пуповинной крови. От их результатов зависит, станет ли пуповинная кровь настоящей чашей Грааля для врачей. Приведем лишь один пример. В клеточном продукте из пуповинной крови NiCord количество лейкоцитов и кроветворных стволовых клеток удалось увеличить в 455 и 75 раз, соответственно. Уже пролечен 41 пациент, среди них есть взрослые.

Особо хотелось бы подчеркнуть, что для этнических меньшинств найти подходящего донора в Международном Регистре Доноров Костного Мозга совсем непросто. Наша страна многонациональна и межнациональные браки совсем не редкость. Вот здесь и выступает на первый план пуповинная кровь, которая приживается даже при неполной тканевой совместимости. Да и реакция трансплантат-против-хозяина (самое грозное осложнение трансплантации) развивается в 2-4 раза реже при пересадке именно пуповинной крови. Тот факт, что одногодичная выживаемость пациентов после трансплантации пуповинной крови от полностью совместимого брата или сестры в три раза выше, чем от полностью совместимого донора из Регистра, также иллюстрирует эффективность этого биоматериала.

Миф 3.

В популяции онкология системы крови редка. Вероятность того, что пуповинная кровь пригодится в будущем составляет сотые доли процентов…

Реалии.

Да, это так, однако ежегодно около 5 тыс. маленьких россиян требуется трансплантация кроветворных стволовых клеток. Много это или мало? Конечно, много.

Совместный опыт ООО «КриоЦентра», Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева и фонда «Подари жизнь» по так называемым адресным закладкам пуповинной крови новорожденного для больных старших детей (а число таких обращений доходит порой до 3-х в месяц) подтверждает этот тезис.

Да, в онкогематологии востребована трансплантация костного мозга. Но главная проблема его применения — большие трудности в подборе совместимого донора. При отсутствии донора среди членов семьи встает вопрос о необходимости поиска неродственного донора. Где искать? В мире действует Международный Регистр Доноров Костного Мозга, насчитывающий более 20 миллионов человек.

Трансплантация костного мозга является высокотехнологичным и дорогостоящим методом клеточной терапии. Примерная стоимость на одного ребенка составляет несколько миллионов рублей. Только поиск и активация неродственного донора стоит около 15 тысяч евро. Поиск совместимого костного мозга, в среднем, составляет 4 месяца. А теперь представим, что кто-то из ваших близких тяжело заболел. Пока Вы ищете, ведете переговоры, решаете вопросы совместимости, может случиться непоправимое.

Пуповинная кровь — альтернатива костному мозгу при лечении онкогематологических заболеваний. Иммунологическая «наивность» и молодость клеток пуповинной крови допускают частичную тканевую несовместимость донора и реципиента. Тысячи и тысячи таких «клеточных вкладов» хранятся сегодня по всему миру в Банках пуповинной крови. В среднем 2 недели необходимо для их изъятия, доставки к центру трансплантации и введения.

Миф 4.

Стволовые клетки пуповинной крови вызывают рак.

Реалии.

Ученые разделили стволовые клетки на две группы: эмбриональные и взрослые. В России, как и в большинстве других стран, клиническое использование эмбриональных клеток запрещено. Эмбриональные стволовые клетки строят зародыш на самых ранних этапах развития. Эти клетки склонны к неограниченному делению и, будучи введены в организм, способны давать начало злокачественным опухолям или тератомам. Лечение такими клетками — это как игра в русскую рулетку, ставка в которой — жизнь. Именно поэтому во многих странах отрицательно относятся к подобным исследованиям. В настоящее время Европейский суд по правам человека запретил патентовать методы лечения, которые связаны с использованием линий эмбриональных стволовых клеток человека. Решение Европейского суда обязательно для исполнения на территории 27 стран-членов Европейского Союза.

Стволовые клетки пуповинной крови — это взрослые стволовые клетки, главным образом, кроветворные. Их безопасность доказана в практической трансплантологии и многочисленных клинических исследованиях. Следует подчеркнуть, что клиническое исследование является единственным способом доказать эффективность и безопасность любого нового препарата. В I фазе препарат всегда тестируют на токсичность, определяют безопасную дозировку, идентифицируют побочные эффекты. Существует специализированный портал www.СlinicalTrials.gov, являющийся крупным международным реестром клинических исследований, где представлена информация о том, проводится ли набор пациентов для исследования, а также кратко излагаются цели и результаты исследования. Портал содержит информацию о клинических исследованиях по всему миру. Напомним, что по его данным число исследований, посвященных пуповинной крови, приближается к 1000, многие из исследований уже успешно прошли I фазу.

Миф 5.

Раннее пережатие пуповины для сбора пуповинной крови вредит здоровью новорожденного, необходимо дать пуповине отпульсировать.

Реалии.

Время пережатия пуповины — это исключительно решение врача акушера-гинеколога в зависимости от медицинских показаний. Если ребенок родился здоровым, время пережатия роли не играет. Для новорожденного важен первый вдох, при этом пуповинная кровь перестает играть для него важную роль. К тому же, пуповинная кровь не поступает в организм ребенка полностью, если ждать завершения пульсации пуповины. Почему? Механизм прост: кровь к ребенку движется по пупочной вене, а от него к матери — по пупочной артерии. Известно, что стенки артерий в отличие от вен более эластичны, имеют более мощный мышечный слой, приспособлены к давлению крови и спадаются гораздо медленнее вен. Именно по «не спавшейся» еще пупочной артерии кровь при продолжительной пульсации побежит уже от ребенка. Об этом свидетельствуют физиологические исследования у доношенных детей: в них установлено, что за 1 минуту происходит перемещение около 80 мл пуповинной крови к ребенку, а через 3 минуты — около 100 мл, то есть за последующие две минуты объем крови увеличивается очень незначительно. По данным литературы психическое и физическое развитие детей в возрасте 4 и 12 месяцев не отличалось между группами раннего и отсроченного пережатия пуповины. К сожалению, тема пульсации пуповины стала спекулятивной и обросла слишком большим количеством недоказанных фактов.

Миф 6.

Пуповинная кровь применима лишь при нескольких редких заболеваниях крови.

Реалии.

В 2018 году минуло 30 лет со дня первой трансплантации пуповинной крови. За это время их количество приблизилось к 40 000, а число показаний к применению — к 100. Сегодня в более чем 50 государственных банках хранятся более 500 тысяч, а в 134 частных — более 1 млн. единиц пуповинной крови. По данным европейской статистики после 1998 года каждая пятая трансплантация пациентам моложе 20 лет проводится с помощью клеток пуповинной крови. В Японии на пуповинную кровь приходится 50% всех трансплантаций в онкогематологии. В России 18 федеральных гематологических центров трансплантируют клетки пуповинной крови.

И, наконец, 30 лет назад регенеративная медицина находилась в зачаточном состоянии. Возможность «ремонта» органов или лечения таких заболеваний, как инсульт и диабет, с помощью стволовых клеток была научной фантастикой. Теперь, спустя три десятилетия, фантастика становится реальностью, потому что ученые добились невероятных успехов в технологиях с использованием стволовых клеток. Сегодня эти мощные клетки, которые часто называют «строительными природными блоками», широко расцениваются как будущее медицины, а пуповина, которую раньше утилизировали, рассматривается как ключ к раскрытию этого потенциала. Между 1988 и 2008 годами насчитывалось 233 исследования, посвященных пуповинной крови. За последнее десятилетие их стало почти в четыре раза больше, превысив 835. Сегодня самым захватывающим новым применением стволовых клеток пуповинной крови является именно регенеративная медицина. Так, в 2015 году 47% всех изъятий биоматериала из частных банков были использованы для регенеративного лечения, и эта доля значительно возросла за последние 3 года. Пуповинная кровь в настоящее время регулярно используется для лечения неврологических заболеваний, таких как детский церебральный паралич и аутизм. Стволовые клетки и другие клеточные популяции, обнаруженные в пуповинной крови, также активно исследуются для терапии огромного спектра заболеваний, которые могут приключиться с человеком в течение его жизни. К ним относятся сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, диабет, артриты, возрастная дегенерация сетчатки. Интересно, что по прогнозам ученых каждый из трех человек, живущих сегодня, прибегнет к регенеративной клеточной терапии на протяжении своей жизни.

Так стоит ли сохранять пуповинную кровь новорожденного?

Эта возможность дается всего один раз — во время родов. Будущие родители должны максимально ответственно отнестись к решению, которое они принимают за своего малыша и для него. Сохранение пуповинной крови — биостраховка, подобная автомобильной страховке КАСКО, необязательной, но так прибавляющей спокойствия. Так и будущие мамы и папы платят за гарантию здорового будущего своих детей. Платят и от души надеются, что эти клетки им никогда не понадобятся.

Шанс на спасение или нечестный бизнес?

Частные банки пуповинной крови доказывают свое право на существование

Пересадка костного мозга часто и с успехом применяется при лечении некоторых наследственных болезней и болезней крови, таких как лейкозы и анемии. Однако пересадки костного мозга, как и других тканей, связаны с серьезными проблемами. В 1980-e костному мозгу нашли замену — стволовые клетки крови, взятой из пуповины сразу после рождения. К сожалению, пуповинная кровь от совместимого донора тоже далеко не всегда доступна, поэтому во многих странах появились частные «банки пуповинной крови», которые предлагают услугу взятия и хранения пуповинной крови исключительно для возможной трансплантациии самому донору или его кровным родственникам. Однако в некоторых странах, например, во Франции и Италии, коммерческие банки пуповинной крови запрещены законом по этическим причинам. Каковы основания для запрета? Стоит ли выкладывать две тысячи долларов, чтобы сдать на хранение пуповинную кровь?

Органы на замену

Идея пересадки органов от одного организма другому родилась давно, однако первые успешные ее реализации относятся к относительно недавнему времени. И они немедленно вызвали беспокойство литераторов: вспомним «Остров доктора Моро» Уэллса или «Собачье сердце» Булгакова: «Я Вам пересажу яичники обезьяны. ». Уж очень заманчивый принцип терапии, позаимствованный из техники: если деталь пришла в негодность — ее надо заменить. Но сопутствующие проблемы наличествуют не только в художественной литературе.

Пересаживать органы одного высшего животного другому (например, человеку) совсем не так просто, как прививать черенки яблони на грушу. У высших позвоночных в имунной системе есть мощное «подразделение», которое занимается распознанием «свой — чужой». Причем как «чужие» воспринимаются не только ткани других биологических видов, но и ткани любых других неродственных особей своего вида, за редким исключением. Поэтому для пересадок предпочтительнее брать органы хотя бы генетически похожих организмов — лучше всего кровных родственников.

Реакцию иммунной системы подавляют специальными препаратами, что не безвредно, и все равно достаточно часто происходит отторжение пересаженных органов. Пересадка костного мозга (ткань, которая продуцирует клетки крови и иммунной системы) не так впечатляет, как пересадка сердца, но широко применяется при лечении некоторых гематологических и врожденных болезней.

При пересадках костного мозга, кроме перечисленных, возникает еще одна проблема — так называемая реакция «трансплантат против хозяина» : иммунные клетки пересаженного костного мозга воспринимают клетки всего остального организма как чужие и атакуют их. Костный мозг отличается от большинства других органов взрослого человека тем, что содержит значительное количество так называемых стволовых клеток. Именно стволовые клетки определяют ценность костного мозга как материала для трансплантаций.

Стволовые клетки играют совершенно особую роль в развитии организма. Из первой единственной стволовой клетки он рождается в результате ее последовательных делений. Это значит, что потомки этой клетки обладали способностью превращаться в клетки самой разной специализации — дифференцироваться. А специализированные клетки могут превращаться только в подобные. Они не могут ни превращаться в стволовые, ни дифференцироваться. Ни при каких условиях, например, мышечные клетки взрослого человека не превратятся в клетки крови или мозга (хотя генетически все клетки организма идентичны). Лишь немногие клетки в течение всей жизни остаются недифференцированными и сохраняют способность превращаться в клетки разных «специализаций», что необходимо, например, для естественной замены клеток крови (срок их жизни — недели и месяцы). Именно они и называются стволовыми.

Проблемы, связанные с пересадками костного мозга, не ограничиваются биологией. Поиск донора отнимает много времени и стоит немалых денег; ткани многих людей непригодны для пересадок, так как инфицированы вирусами (например, цитомегаловирусом), которые могут годами никак себя не проявлять. Только для одной трети детей, больных острыми лейкозами, удается найти совместимого донора.

Запас здоровья при рождении

В 1980-е годы внимание ученых привлек другой, гораздо более богатый источник стволовых клеток, чем костный мозг — кровь, взятая из пуповины при рождении младенца. Неудивительно, что в крови, которая снабжала младенца до рождения, много стволовых клеток, ведь всего за девять месяцев до рождения эмбрион был одной единственной клеткой. Пуповину и плаценту все равно выбрасывают, они ни при каких обстоятельствах не могли бы развиться в полноценный организм, в отличие от эмбриона, извлеченного при аборте, поэтому с точки зрения этики пуповинная кровь кажется безупречным материалом. Пересаженные клетки пуповинной крови вызывают менее выраженную иммунную реакцию, чем костный мозг. Первая трансплантация стволовых клеток пуповинной крови была выполнена в госпитале св. Людовика в Париже в 1988 году профессором Элианой Глюкман ( Eliane Gluckman ).

В настоящее время пересадки клеток пуповинной крови применяются при лечении лейкозов, анемии Фанкони, апластической анемии и других болезней. Более чем трем с половиной тысячам пациентов были сделаны такие трансплантации. Учитывая быстрый прогресс в молекулярной и клеточной биологии, можно ожидать неуклонного расширения круга болезней, которые можно будет лечить с помощью стволовые клеток. Клетки пуповинной крови превосходят стволовые клетки костного мозга взрослых доноров по «пластичности» — способности превращаться в разнообразные специализированные клетки. Будучи пересаженными, они способны регенерировать костную, хрящевую и мышечную ткань, сосуды, клетки печени и нейроны.

Директор дюссельдорфского Института трансплантационной диагностики и цитотерапии (ITZ) Петер Вернет ( Peter Wernet ) полагает, что пуповинная кровь может служить универсальным «сырьем» для регенеративной медицины (то есть той, которая действует по принципу «замены изношенных деталей»). Не исключено, что скоро станет реальностью «текущий ремонт» или даже полная замена износившихся тканей и органов с помощью «запчастей», полученных на основе стволовых клеток пуповинной крови.

Как сохранить бесценный ресурс?

Итак, пуповинная кровь — уникальный источник стволовых клеток, трансплантация которых уже на современном этапе развития науки является эффективным методом лечения некоторых опасных болезней. Поэтому, по аналогии с давно существующими хранилищами «обычной» донорской крови, появились банки пуповинной крови — «публичные», то есть общедоступные, финансируемые из бюджета и не приносящие прибыли.

Хотя донорскую кровь тщательно тестируют на наличие вирусов, некоторые из них могут быть не обнаружены при проведении анализов и остается некоторый риск инфицирования при трансплантации. Совместимость при трансплантации остается проблемой: даже при наличии материала от тысяч индивидуумов, нет гарантии, что для любого пациента найдутся стволовые клетки от совместимого донора; особенно это касается представителей редких этнических групп. В какой-то мере помогает решать проблему поиска совместимого донора объединение банков пуповинной крови (всемирная сеть NetCord объединяет 54 таких банка). Государственные программы сохранения пуповинной крови «унаследовали» от обычного донорства и этические принципы: добровольность, анонимность, доступность крови для всех нуждающихся, отсутствие материальной мотивации донора. Этакая благотворительность, но не финансовая, а «кровяная».

Из принципиальной анонимности подобного донорства вытекает одно важное следствие: даже если точно известно, что банке есть кровь данного ребенка, идентифицировать ее невозможно. И бывшие доноры, и другие люди, нуждающиеся в трансплантации, оказываются в одинаковом положении: для них подбирают в банке клетки наиболее подходящего донора на основании данных об антигенных детерминантах, которые отвечают за совместимость тканей.

Процедура непростая, требует времени. Совсем не обязательно для бывшего донора найдут его собственные клетки. Представьте театральный гардероб, где нет номерков. После спектакля зритель приходит за верхней одеждой и должен перебирать все пальто подряд, пока не найдет что-нибудь подходящее по размеру. Конечно, если повезет, найдется его собственное пальто, но скорее всего, придется пользоваться каким-то пальто, которое подошло.

Еще одна проблема публичных банков пуповинной крови — недостаточное финансирование даже в богатых странах. Чтобы можно было с большой вероятностью найти для пациента совместимые клетки, банк пуповинной крови должен располагать как можно большим их «ассортиментом», который должен пополняться. Взятие и тестирование донорских материалов, так же как и последующее хранение, требуют очень значительных расходов. 20 декабря 2005 года президент США подписал «Акт об использовании стволовых клеток в исследовательских и лечебных целях» ( Stem Cells Therapeutic and Research Act ), согласно которому количество образцов пуповинной крови должно быть доведено до 230 тысяч на 300 миллионов жителей, на что выделяется 79 миллионов долларов.

Кровь в обмен на деньги

Радикальное решение проблемы (по крайней мере, для будущего поколения) предлагают коммерческие банки пуповинной крови (банки стволовых клеток, банки плацентарной крови), которые с 1990-х годов существуют в США и Европе, а в последние годы появились и в России. Здесь хранят клетки пуповинной крови исключительно для трансплантации самому донору или его близким родственникам.

Услуга взятия крови на хранение не дешевая (около двух тысяч долларов), затем нужно регулярно платить за то, что кровь хранится (не удивительно, ведь клетки должны храниться в специальных контейнерах в жидком азоте при температуре –196ОС). Но цены не отпугивают клиентов: по данным на апрель 2006 года в мире было уже 134 коммерческих банка пуповиной крови, в которых хранились стволовые клетки 740000 клиентов ( www.genethique.org ). Какой же родитель не захочет иметь про запас идеальный материал для трансплантации, «панацею» хотя бы от некоторых опасных болезней для своего ребенка и родственников? Тем более, что есть только один шанс сохранить плацентарную кровь — человек рождается один раз. Нам, уже родившимся, такой шанс больше не предоставится. Например, недавно пять известных футболистов английских клубов поместили на хранение стволовые клетки своих новорожденных детей, чтобы иметь «что-то наподобие ремонтного набора» .

Казалось бы, идиллическая картина: достижение науки дает новому поколению дополнительный шанс на исцеление. Не для этого ли нам нужен научно-технический прогресс?

Однако такие банки не одобряет Европейская группа по этике в науке и новых технологиях ( European Group on Ethics in Science and New Technologies ). В некоторых странах, например, во Франции, коммерческие банки пуповинной крови запрещены законом. Негативное заключение вынес Национальный консультативный комитет по этике в области наук о живом и медицине ( Comite’ consultatif national d’Ethique pour les sciences de la vie et de la sante ); отрицательно относятся к таким коммерческим банкам французское Министерство здоровья и часть научной общественности.

Убедительны ли аргументы противников?

По утверждениям противников коммерческих банков, вероятность того, что будут медицинские показания для трансплантации стволовых клеток пуповинной крови, очень мала, а значит, платить частному банку пуповинной крови — напрасная трата денег. По существующим оценкам, эта вероятность колеблется от 1:2700 до 1:20000 .

Очень важно, что для людей, у которых в роду не встречалось определенных генетических заболеваний, она гораздо ниже, чем для всего населения в среднем. Именно эту «усредненную» вероятность упоминают в рекламных материалах коммерческие банки пуповинной крови. Итак, вероятность крайне мала, но вероятность пожара тоже невелика. Это ведь не означает, что услуга страхования жилья от пожара должна быть запрещена как неэтичная. Да, скорее всего собственная пуповинная кровь не понадобится, и родители потратят деньги напрасно. А вдруг понадобится? Не будет ли комиссия по этике, которая вынесла этот запрет, косвенным убийцей таких детей?

Многие специалисты не видят применения в будущем хранящихся стволовых клеток. Карин Камбии (Carine Camby), генеральный директор французского Агенства биомедицины ( l’Agence de la biomedicine ), утверждает: «Коммерческие банки продают услугу хранения, хотя не существует прогнозируемого применения. ». Похожей позиции придерживается и руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов ( Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ).

Но до недавнего времени медицина не располагала таким средством, как стволовые клетки из собственной пуповинной крови, а значит, не могло существовать официально признанных рекомендаций по их применению. Ведь сто лет назад ни в одном руководстве не было ни слова о применении антибиотиков, но это не значит, что они не эффективны.

Противники частных банков пуповинной крови высказывают опасения, что частные организации будут конкурировать с государственными, мешая их пополнению. Утверждается, что деятельность частных банков противоречит коллективным интересам общества, видимо, потому что стволовые клетки клиентов банков не доступны больше никому. Но выброшенные вместе с пуповинами стволовые клетки тоже никому не доступны! Финансовые возможности некоммерческих банков пуповинной крови далеки от того, чтобы принять материал от сколько-нибудь значительной части новорожденных. Во всей Франции только две больницы принимают пуповинную кровь, то есть роженицы во всех остальных больницах даже при желании не смогут ее сдать. Какая уж тут конкуренция?

Высказывается мнение, что значительная часть образцов пуповинной крови (до 75%) содержит недостаточно клеток для трансплантации . Вполне возможно, что клиент платит коммерческому банку за хранение образца, которого не хватит даже для самого ребенка, не говоря уже о взрослом родственнике.

Критикуется также сама процедура взятия крови из пуповины. Во-первых, при неправильно выполненом заборе крови новорожденному грозит анемия. Во-вторых, забор крови из пуповины сразу после родов может отвлечь медперсонал от роженицы и младенца (взятие пуповинной крови для некоммерческого банка, видимо, не грозит анемией и не отвлекает медперсонал, поэтому однозначно поощряется государственными медицинскими организациями).

Итак, очевидно, что есть и спорные, и очевидные недостатки коммерческих банков пуповинной крови. Вопрос скорее в том, надо ли из-за этих недостатков запрещать банки. Ограничение свободы предпринимательства противоречит западной культуре. Можно привести такое сравнение: несостоятельность астрологии давно доказана, но «астрологический» бизнес благополучно существует.

Не будет ли более этичным не запрещать, а предоставить родителям выбор? Может быть, достаточно обязать частные банки пуповинной крови просто информировать потенциальных клиентов об исследованиях, которые говорят о нецелесообразности хранения пуповинной крови в частных банках? Иначе люди лишаются свободы выбора, которая, по идее, лежит в основе идеологии современного западного общества.

Читайте также в журнале «Вокруг Света»:

Аллогенная трансплантация клеток пуповинной крови у больных с неходжкинскими лимфомами Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Новицкий А. В., Фоминых М. С.

Высокодозная химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) является наиболее эффективным методом лечения у взрослых онкогематологических больных с высоким риском, однако, только треть из них имеет родственных доноров. Одним из альтернативных источников аллогенных ГСК в настоящее время стали клетки пуповинной крови . Использование клеток пуповинной крови применимо для лечения взрослых больных с резистентными формами высокоагрессивных лимфом, которым уже была выполнена аутогенная трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток, в случае отсутствия потенциального подходящего по HLA донора.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Новицкий А. В., Фоминых М. С.

Текст научной работы на тему «Аллогенная трансплантация клеток пуповинной крови у больных с неходжкинскими лимфомами»

Аллогенная трансплантация клеток пуповинной крови у больных с неходжкинскими лимфомами

А.В. Новицкий, М.С. Фоминых

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Allogenic Umbilical Cord Blood Transplantation in Treating Patients With Non-Hodgkin’s Lymphomas

A.V. Novitsky, M.S. Fominykh

Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

Высокодозная химиотерапия с последующей аллоген-ной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) является наиболее эффективным методом лечения у взрослых онкогематологических больных с высоким риском, однако, только треть из них имеет родственных доноров. Одним из альтернативных источников аллогенных ГСК в настоящее время стали клетки пуповинной крови.

Использование клеток пуповинной крови применимо для лечения взрослых больных с резистентными формами высокоагрессивных лимфом, которым уже была выполнена аутогенная трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток, в случае отсутствия потенциального подходящего по HLA донора.

Ключевые слова: пуповинная кровь, трансплантация, стволовые клетки, неходжкинские лимфомы.

Allogenic transplantation is a one of the most effective treatments in patients with oncohematological diseases. Bone marrow and peripheral stem cells is the primary graft source for transplantation, though the use of peripheral blood and umbilical cord blood grafts is increasing. Using of umbilical cord blood grafts is treatment of choice in patients with highly aggressive resistant non-Hodgkin’s lymphomas in a case of no HLA matching donor exists.

Key words: umbilical cord blood, transplantation, stem cells, non-Hodgkin’s lymphomas.

Высокодозная химиотерапия с последующей алло-генной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в настоящее время признана наиболее эффективным методом лечения у взрослых онкогематологических больных с высоким риском, однако только треть из них имеет доступных родственных доноров. Клетки пуповинной крови стали альтернативным источником аллогенных ГСК после успешно проведенной трансплантации клеток пуповинной крови (ТКПК) у ребенка с анемией Фанкони [1]. С тех пор во всем мире проведено более 20 000 ТКПК. В связи с тем, что появляются новые подтверждения преимущества неродственной ТКПК по сравнению с клетками костного мозга (КМ), с каждым годом увеличивается общее количество банкированных замороженных образцов, чье количество в настоящее время составляет около 600 тыс. [2]. Многие исследователи также отмечают, что пролиферативная способность ГСК пуповинной крови превосходит пролиферативную способность клеток КМ или ПК взрослых [3]. Так, 100 мл пуповинной крови содержат 1/10 числа ядросодержащих клеток (ЯСЮ и клеток-предшественников (Сй34+), имеющихся в 1000 мл КМ, но в связи с интенсивной пролиферацией после трансфузии, стволовые клетки такого образца ПК могут воссоздать всю кроветворную систему [4].

Иммунофенотип клеток пуповинной крови отличается от такового у взрослых выраженными супрессорными характеристиками и признаками незрелости лимфоцитов. К признакам фенотипической

незрелости лимфоцитов ПК относятся достоверно меньшее количество Т-лимфоцитов с маркером Сй3 + (59,6±2,3% против 69,0±1,2% у взрослых, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 2. Выживаемость без прогрессии после ТКПК у пациентов с фолликулярной лимфомой (— ), В-клеточной крупноклеточной и (или) лимфомой мантийной зоны (—–), лимфомой Ходжкина (—-) [34]

Группа ученых EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) в 2009 г. представила результаты неродственной ТКПК у взрослых больных с лимфопролиферативными заболеваниями. В исследование было включено 104 пациента (медиана возраста 41,5 лет), которые подверглись неродственной ТКПК. Больные страдали следующими заболеваниями: НХЛ — 61, лимфомой Ходжкина — 29, ХЛЛ — 14. 87% больных имели поздние стадии заболевания и у 60% из них ауто-ТГСК оказалась неэффективной. 64% больным перед трансплантацией проводили немиелоаблативный режим кондиционирования, а 46% подвергли ТОТ. Медиана наблюдения составила 18 мес. ВБП составила 40% в течении одного года, при сохранении химиочувствительности опухоли (49% против 34%), при комбинации кондиционирования с ТОТ (60% против 23%), при более высоком содержании в эксфузате ЯСК (49% против 21%). Базируясь на этих данных можно сделать вывод о том, что ТКПК у больных с поздними (продвинутыми) стадиями НХЛ является эффективным методом лечения. Большое значение при проведении ТКПК имеют сохранение химиочувствительности опухоли, включение в режимы кондиционирования ТОТ и количество ЯСК в образце трансплантата. [35].

К сожалению, в настоящее время не проводится клинических испытаний ТКПК именно при НХЛ. Подавляющее большинство испытаний включает в себя большое количество различных по морфологии, происхождению и клиническим проявлениям различных онкогематологических нозологий, что затрудняет трактовку получаемых данных и формулировку выводов. Для оценки преимущества клеток ПК перед другими традиционными методами лечения необходима инициация отдельных клинических испытаний с включением пациентов, страдающих только неходжкинскими лимфомами.

Перспективы дальнейших исследований

На данный момент ТКПК при онкогематологических заболеваниях применяется в основном при острых лейкозах у детей. Использование данного метода трансплантации у взрослых пока не получило широкого распространения, но количество сообщений о них в научной литературе с каждым годом неуклонно увеличивается [36—42]. До настоящего времени, основными причинами ограничения применения ТКПК остаются: высокая частота развития острой (20—50%) и хронической РТПХ (5—30%), а лечение самой реакции приводит к присоединению последующей инфекции, что значительно увеличивает количество летальных исходов после ТКПК. Применение СК ПК у взрослых пациентов ограничено небольшим объемом образца крови, а значит и недостаточным количеством клеток для человека массой больше 40 кг [43]. Результатом этого является более медленное приживление трансплантата, кратко- и долговременные риски инфекционных осложнений. Первые попытки осуществить увеличение количества клеток, прежде всего ГСК, привели к неизбежному наращиванию количества более дифференцированных клеток в культуре. Следовательно, экспансия ex vivo не улучшала эффективность приживления, так как увеличивался уровень апоптоза пересаженных клеток и снижался уровень заселения костного мозга [44]. Будущее такого направления, как увеличение количества недифференцированных гемопоэтических предшественников, лежит в области

выделения этих клеток на основании их функциональной активности, а не на основании их поверхностного иммунофенотипа, что, кроме того, подразумевает учет влияния цитокинов стромы на формирование и работу ниши ГСК [43].

Наиболее перспективные направления применения ТКПК представлены в таблице. Представленные в таблице пути применения ПК в настоящий момент находятся на различных этапах доклинических и клинических исследований и говорить о преимуще-

стве того или другого метода применения пока рано. Однако количество сообщений в зарубежной литературе о трансплантации клеток ПК в клинической практике при различных заболеваниях в настоящий момент достигает порядка 800 (рис. 3). В сравнении с прошлым десятилетием эта цифра увеличилась в десятки раз, что указывает на очевидность эффективности применения ТКПК и перспективу применения этого метода лечения при различных ранее не курабельных заболеваниях.

Перспективные направления клинического использования клеток ПК

I. УЛУЧШЕНИЕ ПРИЖИВЛЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА

• Повышение хоуминга к КМ микроокружению (при непосредственной трансфузии гемопоэтических стволовых клеток ПК в костный мозг повышается хоуминг и наблюдается лучшее приживление клеток)

• Ex vivo экспансия культур ПК (при увеличении количества клеток в образце наблюдается более быстрое приживление трансплантата и уменьшаются риски инфекционных осложнений)

• Улучшение методов кондиционирования (возможность включения в терапию взрослых пациентов на более поздних стадиях)

II. УСИЛЕНИЕ РЕКОНСТИТУЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

• Ex vivo экспансия общих предшественников лимфоцитов (улучшение энграфтмента и уменьшение РТПХ)

• Редукция фармакологической иммуносупрессии (снижение риска инфекционных осложнений за счет применения более «мягких» режимов иммуносупрессии)

• Адаптивная передача патогенспецифических Т-лимфоцитов (нивелирование осложнений, связанных с острой и хронической РТПХ)

III. НОВЫЕ ПУТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛЕТОК ПК

• Т-регуляторные клетки (при отдельной совместной (с ГСК ПК) трансфузии Т-регуляторных клеток ПК отмечается улучшение энграфтмента при отсутствии РТПХ)

• NK-лимфоциты (применяются для лечения острого миелоидного лейкоза)

• Мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки (при совместной трансфузии с ММСК КМ отмечается улучшение приживления)

• Другие негемопоэтические культуры стволовых клеток: CD133+ популяция, эндотелиальные прогениторные клетки, плюрипотентные популяции стволовых клеток (регенерация различных типов тканей)

• Частично совпадающие CD34+ клетки (при совместной трансфузии наблюдается более короткий период нейтропении)

1B00 -| 1600 -1400 -1200 –

1000 -B00 -600 -400 -200 –

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Рис. 3. Количество сообщений в научных журналах о применении ТКПК

(с 1988 г. по настоящее время, по данным «PubMed» при запросе «umbilical cord blood

Сегодня в мире проводится более 140 клинических испытаний по применению ПК при гематологических заболеваниях, в которых сравниваются различные режимы кондиционирования (миело- и немиелоаблативные), дозы вводимых клеток и протоколы введения, а также проводится сравнение со стандартными схемами полихимио- и иммунохимиотерапии (по данным http://clinicaltrial.gov). Сделать однозначные выводы об эффективности использования клеток ПК по сравнению с традиционными методами трансплантации пока не представляется возможным. Однако уже сейчас понятно, что ПК яв-

1. Gluckman E., Broxmeyer H.A., Auerbach A.D. et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi’s anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N. Engl. J. Med. 1989; З21: 1174—8.

2. Wagner J.E., Gluckman E. Umbilical Cord Blood Transplantation: The First 20 Years. Seminars in Hematology 2010; 47(1): З—12.

3. Mayani H. Biological differences between neonatal and adult human hematopoietic stem/progenitor cells. Stem Cells Dev. 2010; 19(З): 285-98.

4. Noort W.A., Falkenburg I.H.F. Hematopoietic content of cord blood. In: Cord blood characteristics. Role in stem cell transplantation. S.B.A. Cohen, E. Gluckman, A. Madrigal, P. Rubinstein teds). 2000: 1З-З7.

5. Series I.M., Pichette J., Carrier C. et al. Quantitative analysis of T- and B-cell subsets in healthy and sick premature infants. Early Hum. Dev. 1994; 2B: 14З-54.

B. Bertotto A., Arcangeli C.D.F., Gerli R. et al. Phenotypic heterogeneity within the circulating human neonatal T4-positive T-cell subset. Biol. Neonate 198B; 50: З18-22.

7. Barker J., Krepski T.P., DeFor T.E. et al. Searching for unrelated donor hematopoietic stem cells: availability and speed of umbilical cord blood versus bone marrow. Biol. Blood Marrow Transplant. 2002; 8: 257-B0.

8. Laughin M.J. Umbilical cord blood for allogeneic transplantation in children and adults. Bone marrow Transplant. 2001; 27: 1-B.

9. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей. — М.: РЛС-2005; 2005: 1З56.

10. Majhail N.S., Brunstein C.G., Wagner J.E. Double umbilical cord blood transplantation. Current Opinion Immunol. 200B, 18: 571—5.

11. Piacibello W., Sanavio F., Garetto L. et al. Extensive amplification and self-renewal of human primitive hematopoietic stem cells from cord blood. Blood 1997; 89: 2644—53.

12. Piacibello W., Sanavio F., Severino A. et al. Engraftment in nonobese diabetic severe combined immunodeficient mice of human CD34(+) cord blood cells after ex vivo expansion: evidence for the amplification and selfrenewal of repopulating stem cells. Blood 1999; 9З: з7з6—49.

13. Broxmeyer H.E., Kohli L., Kim C.H. et al. Stromal cell-derived factor 1/CXCL12 directly enhances survival/antiapoptosis of myeloid progenitor cells through CXCR4 and G(alpha)i proteins and enhances engraftment of competitive, repopulating stem cells. J. Leuk. Biol. 200З; 7З: 630—8.

14. Broxmeyer H.E., Cooper S., Kohli L. et al. Transgenic expression of stromal cell derived factor-1/CXCL12 enhances myeloid progenitor cell survival/anti-apoptosis in vitro in response to growth factor withdrawal and enhances myelopoiesis in vivo. J. Immunol. 200З; 170: 421—9.

15. Lee Y., Gotoh A., Kwon H-J. et al. Enhancement of intracellular signaling associated with hematopoietic progenitor cell survival in response to SDF-1/ CXCL12 in synergy with other cytokines. Blood 2002; 99: 4З07—17.

1B. Guo Y., Hangoc G., Bian H. et al. SDF-1/CXCL12 enhances survival and chemotaxis of murine embryonic stem cells and production of primitive and definitive hematopoietic progenitor cells. Stem Cells 2005; 2З: 1З24—З2.

17. Broxmeyer H.E., Mejia J.A.H., Hangoc G. et al. SDF-1/CXCL12 enhances in vitro replating capacity of murine and human multipotential and macrophage progenitor cells. Stem Cells Dev. 2007; 1B: 589—9B.

18. Yahata T., Ando K., Sato T., et al. A highly sensitive strategy for SCID repopulating cell assay by direct injection of primitive human hematopoeitic cells into NOD/SCID mice bone marrow. Blood 200З; 101: 2905—1З.

19. Van Besien K., Sobocinski K.A., Rowlings P.A. et al. Allogeneic Bone Marrow Transplantation for Low-Grade Lymphoma. Blood 1998; 92: 1832—36.

20. Van Besien K., Loberiza F.R. Jr., Bajorunaite R. et al. Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma. Blood 200З; 102(10): З521—9.

21. Levine J.E., Harris R.E., Loberiza F.R. Jr. et al. A comparison of allogeneic and autologous bone marrow transplantation for lymphoblastic lymphoma. Blood 200З; 101: 2476—84.

22. Yakoub-Agha I., Fawaz A., Folliot O. et al. Allogeneic bone marrow transplantation in patients with follicular lymphoma: a single center study. Bone Marrow Transplant. 2002; З0: 229—З4.

23. Knouri I. F., Saliba R.M., Giralt S. A. et al. Nonablative allogeneic

ляется разумной альтернативной другим источникам ГСК. Количество клеток в образце также становится все менее критичным фактором с введением «более мягких» режимов химиотерапии, что значительно расширяет возможности применения этого метода лечения у пациентов различных возрастов и на разных стадиях заболевания.

Таким образом, следует заключить, что по предварительным данным ТКПК может быть применена у больных с резистентными формами НХЛ, которым уже была выполнена аутотрансплантация и не имеющих потенциального подходящего по HLA донора.

hematopoietic transplantation as adoptive immunotherapy for indolent lymphoma: low incidence of toxicity, acute graft-versus-host disease, and treatment-related mortality. Blood 2001; 98: 3595—9.

24. Rocha V., Cornish J., Sievers E. L. et al. Comparison of outcomes of unrelated bone marrow and umbilical cord blood transplants in children with acute leukemia. Blood 2001; 97: 2962—71.

25. Blay J., Gomez F., Sebban C. et al. The International Prognostic Index correlates to survival in patients with aggressive lymphoma in relapse: analysis of the PARMA trial. Parma Group. Blood. 1998; 92: 3562-8.

26. Freedman A.S., Neuberg D., Mauch P.et al. Long-Term Follow-Up of Autologous Bone Marrow Transplantation in Patients With Relapsed Follicular Lymphoma. Blood 1999; 94: 3325015033.

27. Hunault-Berger M., Ifrah N., Solal-Celigny P. et al. Intensive therapies in follicular non-Hodgkin lymphomas. Blood 2002; 100(4): 1114—52.

28. Laddeto M., Corradini P., Vallet S. et al. High rate of clinical and molecular remissions in follicular lymphoma patients receiving high-dose sequential chemotherapy and autografting at diagnosis: a multicenter, prospective study by the Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo (GITMO). Blood 100(5): 1559-65.

29. Koichiro Y., Shigesaburo M., Daisuke K. et al. Reduced-Intensity Unrelated Cord Blood Transplantation for Patients with Advanced Malignant Lymphoma. Biol. Blood Marrow Transpl. 2005; 11: 314-8.

30. Penn I. Malignancy. Surg. Clin. N. Amer. 1994; 75: 1247-57.

31. Pettengell R., Ragford J., Margestern G. et al. Survival benefit from high-dose therapy with autologous blood progenitor-cell transplantation in poor-prognosis non-Hodgkin’s lymphoma. J. Clinic. Oncol. 1996; 14(2): 586-92.

Ссылка на основную публикацию