Творожная диета
Рейтинг творожной диеты
Итого: Творожная диета дает хорошие результаты – до минус 2-5 кг за неделю. Плюсы: быстрые результаты, творог полезен для организма. Минусы: однообразная еда, мало продуктов, есть противопоказания.
Творог издавна является самым популярным продуктом, употребляемым человеком. Неимоверно вкусный, не менее полезный, он обладает множественными полезными свойствами.
Богатый кальцием и фосфором, творог укрепляет костную ткань, наличие натурального белка ставит его в один ряд с такими продуктами, как мясо и рыба. Творог является источником полезных аминокислот, микроэлементов и витаминов, экстрактивные вещества, находящиеся в нем, усиливают работу пищеварительных желез.
Данный молочнокислый продукт хорошо воспринимается организмом, отлично переваривается в желудке и кишечнике, его советуют употреблять и взрослым, и детям. Молодой организм, формируясь, нуждается в молочном белке, строительном материале клеток и иммунных тел крови — и его в твороге предостаточно. Пожилым людям так же рекомендуется есть легкоусвояемый творог, так как он ускоряет обменные процессы, предотвращает некоторые возрастные заболевания, например, такие как артрит и остеопороз у женщин в период менопаузы.
Благодаря тому, что он так полезен, диетологи не могли пройти мимо творога при составлении меню здорового питания. Творожная диета одна из самых популярных вкусных и полезных диет. Главное выбрать именно такую, которая будет способствовать понижению веса и вместе с тем не будет вредить здоровью.
Суть диеты на твороге
Диета, которая основана преимущественно на твороге, является моно диетой, а это значит то, что можно достичь быстрого похудения за относительно непродолжительное время. Потеря веса в сутки составит около 500-800 г, в зависимости от веса тела. Следует помнить, что при более большом весе (90-120 и выше кг) вес теряется быстрее, а при среднем (60-90 кг) несколько медленнее.
Творожная диета полезна, так как с творогом в организм попадает натуральный белок, объединяющий в себе немалое количество полезных минеральных веществ, человек худеет и при этом оздоровляется – у него укрепляются ногти, волосы приобретают здоровый вид, перестают разрушаться зубы и улучшается цвет лица.
При составлении меню рекомендуется употреблять обезжиренный либо низкой жирности творог — он малокалорийный, легко усваивается и прекрасно насыщает. Кроме того, можно готовить творог дома самостоятельно.
Рецепт домашнего творога для творожной диеты
Для рецепта домашнего творога вам понадобится:
- 2 литра молока 1-2%
- 100 мл уксуса
- щепотка соли
1. Вылейте молоко в кастрюлю, желательно не алюминиевую, так как молоко может пригорать.Нагревайте молоко на среднем огне до 120 градусов.
2. После чего снимите молоко с огня, добавьте уксус в кастрюлю. И перемешайте. Вы увидите как начнет отделяться творог от сыворотки. Оставьте эту массу на 30 минут, пока весь творог не отделится.
3. Возьмите дуршлаг, положите на дно марлю, и вылейте в дуршлаг сыворотку с творогом. Оставьте на 5 минут, чтобы вся сыворотка стекла.
4. После чего промойте творог холодной водой. В процессе промывки, разделяйте творог с помощью вилки или ложки.
5. Достаньте творог с марлей из дуршлага и выжмите жидкость из него. После чего добавьте в творог щепотку соли и перемешайте. Соль можно не добавлять. Готово! Творог можно есть сразу. Такой творог будет отлично храниться в холодильнике.
Основные правила диеты
Классическая моно диета на твороге включает в себя употребление 300-400 грамм нежирного творога в день, которые распределяют на 5-6 равных частей и едят примерно через равные промежутки времени.
В течение 5-ти дней такой строгой и жесткой диеты быстро теряется лишний вес, но если есть цель продолжать диету, то на следующем этапе обязательно к творогу нужно добавлять другие продукты, которые разнообразят и сделают диету более легкой и переносимой.
Как при всякой диете следует пить много негазированной фильтрованной воды – до 2,5 литров в день.
Продукты, дополняющие творожную диету:
- Фрукты – яблоки, груши, киви, персики, манго, ананас;
- Разные ягоды – клюква, малина, клубника, черника;
- Изюм, инжир, курага, чернослив – сухофрукты;
- Любые орехи в небольшом количестве (около 50 грамм), мед;
- Отруби, овсяные хлопья, фруктово-зерновые смеси, мюсли;
- Овощи;
- Молоко, кефир, нежирная сметана.
Продукты, несовместимые с данной диетой:
- Специи, соль;
- Жирное и жареное мясо, кожа птицы, копчености;
- Крахмалосодержащие продукты — картофель, бананы;
- Мучные и сладкие кондитерские изделия;
- Алкоголь;
- Газированные сладкие напитки.
Кому противопоказана диета на твороге
В первую очередь людям, которые, как писалось выше, имеют непереносимость и аллергическую реакцию по отношению к кисломолочным продуктам.
Так как это довольно таки жесткая диета, беременным и женщинам, кормящих грудью, не стоит увлекаться похудением таким образом. Если все же надо похудеть то для достижения желаемого результата желательно употреблять творог в сочетании с разнообразными разрешенными продуктами, чтобы в организм поступало достаточное количество необходимых полезных веществ.
Диета из творога противопоказана, если человек имеет хронические заболевания кишечно-пищевого тракта, печени, поджелудочной железы. Рекомендуется для консультации посетить врача диетолога, который ознакомившись с историей болезни, всегда может предложить более щадящие и полезные диеты.
Варианты творожной диеты
На сегодняшний день известно много вариантов творожной диеты. К примеру, арбузно-творожную вы можете изучить здесь. И некоторые из них, наиболее популярные и достаточно легкие для похудения, мы рассмотрим в данной статье.
Легко, без изнурительных голодовок, диета с творогом и кефиром поможет и потерять лишние ненавистные килограммы, и оздоровить организм в целом. Кефир здесь выступает в роли пробиотика, который благотворно влияет на микрофлору кишечника, ускоряет обмен веществ, что и приводит к уменьшению веса. Разгрузочное щадящее меню длится около трех дней, и если легко переносится – на такой диете можно сидеть семь и больше дней.
Суточная норма — полтора литра нежирного или 1% кефира и 300-400 грамм творога, равномерно распределяют и употребляют, начиная с кефира и заканчивая им.
Для разнообразия и придания вкуса в творог можно добавлять чуточку корицы или зелень укропа. Можно пить зеленый, травяной чай и, конечно же, чистую, негазированную воду. Любите кефир? Узнайте еще больше способов похудеть на этом кисломолочном продукте.
Если принимается решение сбросить вес в летнее время — диета на твороге и фруктах для этого времени года как раз то, что надо. Разнообразие вкусных, полезных фруктов и ягод в сочетании с творогом принесет и удовольствие, и пользу, и похудение.
Из-за высокой калорийности желательно не использовать бананы и виноград, а вот сезонную ягоду – малину, клубнику, чернику, ежевику — рекомендуется съедать много. При повышенной кислотности желудка предпочтительно творог смешивать со сладкими фруктами, можно и бананы, но в небольшом объеме.
Посидев на этой диете недельку можно потерять до 2-5 кг, так как все фрукты содержат много клетчатки, способствующей выведению шлаков, а ягоды являются кладезем витаминов, аминокислот, минеральных веществ – их благотворное влияние на весь организм очевидно.
В каждую порцию творога 100 грамм добавляются ягоды или фрукты в пропорции 1:1, в промежутках едят отдельно не более 300 грамм любых ягод или плодов фруктового дерева.
И, конечно же, очень популярна диета из творога с добавлением разных овощей.
Овощи можно употреблять как в сыром виде, так и приготовленными на пару или запеченными на гриле. Их может быть больше по объему, чем творога, но не более чем на 500 грамм.
Схема меню стандартная – три основных приема с творогом (150-200г), и промежуточных – два-три приема отдельно овощи. Не забывайте, что картофель из этой диеты исключается, как это крахмалосодержащий овощ.
Улучшаем вкус приготовляемых блюд добавлением разных измельченных трав – петрушки, укропа, сельдерея, кинзы, для яркости вкуса можно заправить блюдо соком лимона.
Творожная диета Магги
Стоит пару слов сказать о яичной диете Магги. Если вы являетесь сторонником данной диеты, но ваш организм не может переносить яйца, их успешно можно заменить творогом. По количеству содержания белка сто грамм творога альтернативно равно одному вареному яйцу. Так что, заменив один продукт другим можно успешно худеть по такой популярной диете.
Минусы диеты на твороге
Творог – продукт быстроусвояемый, а значит, чувство голода будет появляться быстро. Не все могут к этому привыкнуть, поэтому стоит взвесить все «за» и «против» прежде чем сесть на диету. Для здоровых людей такое питание вполне приемлемо, а вот людям с хроническими заболеваниями, следует быть осторожными и прислушиваться к сигналам, подаваемыми организмом. Если вас преследует тошнота, слабость, головокружение, рвота – лучше прекратить полноценную диету и просто заменить ее разгрузочными днями.
Правила выхода из диеты
Нужно помнить о том, что после творожной диеты появляется хороший аппетит и чтобы быстро не набрать потерянные килограммы, не стоит сразу же набрасываться на калорийную еду – жареное жирное мясо, выпечку и сладости.
Гречневая, овсяная, рисовая каша, отварное мясо птицы, яйца, овощные супы и различные салаты с добавлением растительного масла и сока лимона – вот что нужно и что разнообразит ваше последующее каждодневное меню.
Компоты, натуральные разбавленные соки, отвар шиповника, настои трав и, конечно же, чистая вода позволит держать водный баланс в норме.
Чтобы не было сильного психологического давления можно позволить себе небольшие послабления в виде кусочка шоколада, сливочного масла, кофе с молоком – если съедать это небольшими порциями и не часто, то набрать вес будет сложно, а удовольствие от этих продуктов может покрыть все неприятные ощущения, которые вы испытывали во время диеты.
Я и без диеты каждое утро начинаю с творога с изюмом и сметаной. Поэтому данная диета показалась идеальной. Творог с фруктами заменяет любой прием пищи. Я не очень строго соблюдала диету, так как хотела сбросить всего пару кг (мой вес 56 кг), но при этом за неделю потеряла 2 кг. Я считаю такая потеря веса идеальна и не несет вреда организму. Наверно на одном твороге бы я не высидила.
Творожную монодиету очень трудно выдержать, все-таки лучше будет добавить к творогу какие-то фрукты. Например я люблю яблоки, поэтому творожно-яблочная диета для меня – это как раз то что надо. Лучше конечно садиться на такую диету осенью, когда яблоки вкусные, впрочем, я еще подключаю немножко груш и слив, потому что надо же еще получить удовольствие от этого мероприятия.
Попробовав творожно-фруктовую диету была в восторге, не тратя много денег и усилий можно легко сбросить вес, я немного поправляюсь зимой, где-то на 2-3кг, поэтому этот способ мне идеально подошел, творог и малина у меня домашние, а так как фрукты я люблю, то не приходилось силой себя заставлять их кушать. Советую как отличную экспресс-диету, которая поможет быстро сбросить несколько лишних килограммов.
Спасибо за ваш комментарий
Долго искала простую и действенную диетуи благодаря вам нашла. Большое спасибо за рецепт этой замечательной диеты. Через неделю после использования я сбросила около пяти килограмм и стала чувствовать себя лучше. Очень понравился вариант с творожно-фруктовой диетой. Как никогда пригодились правила выхода из этой диеты. Посоветую своим знакомым. Спасибо еще раз.
Я например не очень люблю вкус творога, а сахар в него нельзя добавлять, поэтому я или крошу немного фруктов или добавляю ложку меда, так как глюкоза тоже нужна в организме. Мне очень нравится эта диета, потому что не чувствуешь чувства голода, а килограммы постепенно уходят. Конечно резко похудеть не получится, но если все делать правильно, то через время обязательно будет положительный результат.
Я несколько раз сидела на творожной диете. Творог всегда делала сама, магазинный не покупала, только делала его не с уксусом, а оставляла на некоторое время в теплом месте, чтобы молоко немного скислось и, когда начинала кипятить, сыворотка отделялась. Ничем, кроме кефира, не дополняла. Так как у меня вес не сильно большой, около 65 кг., то за 10 дней в среднем сбрасывала около 7 кг. Для меня этот способ похудеть самый легкий.
Светлана, спасибо за совет по творогу. И результаты отличные!
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ И ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОР
Для прохождения головки плода через родовые пути обычно достаточно родовых схваток и потуг. В случаях, когда изгоняющие родовые силы оказываются недостаточными (слабость потуг) или возникает опасность для матери и (или) плода и надо быстро закончить роды, используются инструменты заменяющие силой влечения недостающую или отсутствующую при рождении головки плода изгоняющую силу. Такими инструментами служат акушерские щипцы и вакуум-экстрактор . Различия в показаниях к применению их обусловлены извлечением плода путем наложения акушерских щипцов без участия роженицы (под наркозом), а операция вакуум-экстракции предполагает активное участие женщины в потугах.
Акушерские щипцы . В России впервые применены профессором Московского университета Эразмусом (1765). Дальнейшему совершенствованию и внедрению в практику их способствовали Н.М.Максимович (Амбодик), Г.И.Кораблев, А.Я..Крассовский, И.П.Лазаревич, Н.Н.Феноменов и др. Наиболее распространенной в России моделью являются щипцы Симпсона в модификации Феноменова (демонстрация щипцов). Щипцы состоят из двух ложек, каждая из которых имеет собственно ложку, замок и рукоятку. Собственно ложка имеет 2 кривизны: головную и тазовую. Каждая ложка предназначена для определенной половины таза: соответственно -левая (вводится первой) и правая. В зависимости от положения головки в малом тазу различают полостные и выходные (головка завершила внутренний поворот) щипцы.
Частота применения – 0.3% (СПб).
Показания к наложению акушерских щипцов:
1. Слабость родовой деятельности.
2. Тяжелая акушерская или соматическая патология, требующая выключения потужной деятельности (тяжелый гестоз, расстройства кровообращения или дыхания, миопия высокой степени, отслойка сетчатки) или быстрого окончания родов (отслойка плаценты, кровоизлияние в мозг).
3. Внутриутробная гипоксия плода.
Условия для наложения щипцов:
1. Полное раскрытие маточного зева.
2. Отсутствие плодного пузыря.
3. Наличие живого плода.
4. Нормальные размеры головки плода.
5. Клиническое соответствие между размерами головки плода и таза.
6. Положение головки плода в полости или в выходе из малого таза.
Перед операцией обязательно тщательное влагалищное исследование для точного определения положения головки плода в малом тазу. Опорожнение мочевого пузыря, Операция выполняется под наркозом..
Техника операции :
1. Введение ложек во влагалище и расположение их на головке плода.
2. Замыкание щипцов.
3. Пробная тракция.
4. Собственно тракция с извлечением головки плода (в ходе её производится эпизеотомия).
5. Снятие щипцов после появления головки из половой щели.
Преподаватель демонстрирует операцию на акушерском фантоме. Затем слушатели под его руководством тренируются на фантоме в наложении выходных и полостных акушерских щипцов. При наложении полостных щипцов основные этапы операции те же, но в связи с незавершенным поворотом щипцы накладываются в одном из косых размеров таза.
Осложнения при наложении щипцов:
1. Соскальзывание ложек щипцов с головки плода (повторно наложить ложки щипцов).
2. Повреждение мягких родовых путей (разрыв влагалища, промежности, образование влагалищно-пузырных свищей, редко разрыв матки).
3. Родовой травматизм плода при форсировании тракций или чрезмерном сдавлении головки (повреждение кожи, деформация костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепное кровоизлияние).
ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА.
Широкое распространение метод получил после создания современных моделей аппарата (Финдерле – 1954 г, Югославия; Мальмстрём – 1956 г, Швеция). В СССР впервые применил вакуум-экстрактор оригинальной конструкции в 1953 г К.В.Чачава.В настоящее время используется система KIWI.Состоит из устройства PalmPump и двух видов чашек ProCap (для головки на тазовом дне) и OmniCap (универсальная).
Аппарат предназначен для извлечения плода благодаря отрицательному давлению, создаваемому под чашечкой наложенной на его головку.
Показаниями к применению вакуум-экстрактора служит слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Условия наложения аналогичны условиям для акушерских щипцов. Однако операция выполняется без наркоза с активным участием роженицы в потужной деятельности.
Противопоказаниями являются:
1. Заболевания матери, требующие полного выключения потуг.
2. Несоответствие головки плода тазу матери.
Техника операции. Влагалищное исследование для уточнения положения головки. Чашечку вводят во влагалище растянув промежность,и продвигают ее в направлении к головке плода.Центр чашечки жлджен попасть на точку максимального изгиба.Расстояние между чашечкой и большим родничком должно быть не менее3 см.После прижатия чашечки к головке начать разрежение до 400-600 мм.рт.ст.(желтая и зеленая зона индикатора .Никогда не устанавливать разрежение выше 620 мм.рт.ст.(красная зона индикатора).. Тракции производят синхронно с потугами строго по проводной оси таза. После извлечении головки плода давление выравнивается с атмосферным и чашечку снимают.
Осложнениями являются травмы мягких тканей родовых путей и новорожденного (кефалогематома, внутричепное кровоизлияние).
ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Плодоразрушающие операции (Эмбриотомия) применяются с целью уменьшения размеров головки и туловища плода (краниотомия, декапитация, эвисцерация, клейдотомия и др.) для извлечения его из родовых путей. Производятся только в интересах матери, как правило, на мертвом плоде. Частота операций 0.1 – 0.2 % от родов.
Краниотомия производится для устранения резкого несоответствия между головкой и родовым каналом.
Показания : на фоне гибели плода несоответствие между головкой плода и тазом матери, гидроцефалия, разгибательное вставление головки (задний вид лицевого, передний лобного предлежания).
Условия: отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата на менее 6.5 см), раскрытие маточного зева не менее 5-6 см, наркоз, фиксация головки помощником во входе в таз.
Техника операции: 1. Перфорация головки (рассечение мягких тканей ножницами, перфорация костей черепа в области шва, родничка, глазницы с помощью перфоратора Бло).
2. Эксцеребрация (удаление мозга кюреткой, ложкой).
3. Краниоклазия (извлечение краниокластом освобожденной от мозга головки).
Клейдотомия – рассечение (перелом) ключиц для уменьшения объема плечевого пояса.
Декапитация – отделение головы от туловища с последующим отдельным их извлечением.
Главным показанием является запущенное поперечное положение плода.
Условия: отсутствие абсолютного сужения таза, достаточное раскрытие родового канала, наркоз.
Техника операции: Выпавшая ручка надежно фиксируется петлей. Во влагалище вводится рука, соответствующая позиции плода (1 – правая, 2 – левая) с циркулярным захватом шеи пальцами. По руке вводится декапитационный крючок пуговкой кпереди, захватывают им шею ближе к головке и поворотом крючка ломают позвоночник. Ножницами рассекают мягкие ткани. Туловище удаляется потягиванием за выпавшую ручку, головка – ручными приемами или после эксцеребрации.
Осложнения при плодоразрушающих операциях:
1. Разрыв матки, шейки.
2. Травмы мягких родовых путей перфоратором (после операции необходим осмотр в зеркалах стенок влагалища и шейки матки, ручное обследование полости матки).
3. Инфицирование родовых путей.
Дата добавления: 2019-07-17 ; просмотров: 296 ;
ТЕМА 7: «Акушерские щипцы. Вакуум экстракция плода. Их влияние на плод. Плодоразрушающие операции».
ЗНАТЬ:
– показания и противопоказания к наложению акушерских щипцов;
– условия для наложения акушерских щипцов;
– осложнения со стороны матери во время операции наложения акушерских щипцов;
– влияние акушерских щипцов на плод;
– прямые, непрямые и отдаленные осложнения операции наложения акушерских щипцов;
– показания и противопоказания для проведения плодоразрушающих операций;
– условия для проведения плодоразрушающих операций.
УМЕТЬ:определить показания, условия для роразрешающих операций.
Содержание занятия: операция наложения акушерских щипцов: показания и противопоказания, условия наложения, техника наложения, осложнения. Операция вакуум-экстракция: показания и противопоказания, условия наложения, техника наложения,
Акушерские щипцы.
Наложение акушерских щипцов — родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовых путей матери с помощью специальных инструментов.
Акушерские щипцы предназначены только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки плода. Цель операции наложения акушерских щипцов — замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача акушера.
Акушерские щипцы имеют две ветви, соединяющиеся между собой с помощью замка, каждая ветвь состоит из ложки, замка и рукоятки. Ложки щипцов имеют тазовую и головную кривизну и предназначены собственно для захвата головки, рукоятка служит для проведения тракций.
В зависимости от устройства замка выделяют несколько модификаций акушерских щипцов, в России используют акушерские щипцы Симпсона–Феноменова, замок которых характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.
Классификация
В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различается.
При расположении головки плода в широкой плоскости малого таза накладывают полостные или атипичные щипцы.
Щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в узкой части полости малого таза (стреловидный шов находится почти в прямом размере), называются низкими полостными (типичными).
Наиболее благоприятный вариант операции, сопряжённый с наименьшим числом осложнений, как для матери, так и для плода, — наложение типичных акушерских щипцов.
В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена возможность выполнения КС.
Показания
Со стороны матери:
– тяжелые заболевания ССС и дыхательной системы, почек, органов зрения и др;
– тяжелая нефропатия, эклампсия;
– слабость родовой деятельности, не поддающаяся терапии, утомлении;
– хориоамнионит, в родах, если в течении 2 часов не ожидается окончание родов.
Со стороны плода:
– острая гипоксия плода;
– выпадение петель пуповины;
Противопоказания
– неполное раскрытие маточного зева;
– глубоко недоношенный плод;
– высокое расположение головки плода;
– угрожающий или начавшийся разрыв матки.
Условия для проведения операции
·Живой плод.
· Полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.
· Соответствие размеров головки плода и таза матери.
Методы обезболивания
Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показаний к операции.
У здоровой женщины (при целесообразности её участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом.
При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.
Техника операций
Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов, соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: введение ложек и расположение их на головке плода, замыкание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.
Правила введения ложек
Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки, левую ложку вводят первой, так как она имеет замок.
Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки. Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который остаётся снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смычок берут рукоятку щипцов, при этом верхушка ложки должна быть обращена вперёд, а рукоятка щипцов — параллельно противоположной паховой складке.
Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передаёт рукоятку введённой ложки ассистенту, который предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку.
Ложки щипцов ложатся на головку плода в её поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут возникнуть затруднения:
· замок не закрывается потому, что ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости — положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;
· одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается — под контролем пальцев, введённых во влагалище, вышележащую ложку смещают книзу;
· ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на поперечный размер головки, а на косой, о больших размерах головки или слишком высоком расположении ложек на головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает её — желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов;
· внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечный размер головки плода более 8 см — между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пелёнку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.
После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы наложены правильно).
Далее осуществляют собственно тракции, цель которых — извлечь головку плода. Направление тракций определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, — вниз, на себя и кпереди.
Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между тракциями необходима пауза 1–2 мин. Обычно 3–5 тракций достаточно для извлечения плода.
Головка плода может быть выведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до выхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обычно рассекают промежность (косо или продольно).
При извлечении головки могут встретиться такие серьёзные осложнения, как отсутствие продвижения головки и соскальзывание ложек с головки плода, профилактика которых заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек.
Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок, потом выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, — сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону противоположного бедра роженицы.
При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и щипцы снимают.
Типичные акушерские щипцы
Самый благоприятный вариант операции. Головка находится в узкой части малого таза: заняты две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения. При влагалищном исследовании седалищные ости достигаются с трудом.
Стреловидный шов расположен в прямом или почти прямом размере таза. Малый родничок располагается ниже большого и кпереди или кзади от него в зависимости от вида (передний или задний).
Щипцы накладывают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковых поверхностях головы, тазовую кривизну инструмента сопоставляют с тазовой осью. При переднем виде тракции проводят книзу и кпереди до момента фиксации подзатылочной ямки у нижнего края симфиза, затем кпереди до прорезывания головки.
При заднем виде затылочного предлежания тракции проводят сначала горизонтально до формирования первой точки фиксации (передний край большого родничка — нижний край лонного сочленения), а затем кпереди до фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации) и опускают рукоятки щипцов кзади вследствие чего происходит разгибание головки и рождение лба, лица и подбородка плода.
Головка плода расположена в широкой части полости малого таза, выполняя крестцовую впадину в верхней части, поворот затылка кпереди ещё не совершился, стреловидный шов расположен в одном из косых размеров.
При первой позиции плода щипцы накладывают в левом косом размере — левая ложка оказывается сзади, а правая ложка «блуждает»; при второй позиции наоборот — «блуждает» левая ложка, а правая ложка остаётся позади. Тракции проводят по направлению книзу и кзади до перехода головки в плоскость выхода таза, далее головка освобождается ручными приёмами.
Осложнения
· Повреждения мягких родовых путей (разрывы влагалища, промежности, редко шейки матки).
· Разрыв нижнего сегмента матки (при операции наложения полостных акушерских щипцов).
· Повреждение тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки.
· Повреждения лонного сочленения: от симфизита до разрыва.
· Повреждения крестцовокопчикового сочленения.
· Послеродовые гнойносептические заболевания.
· Травматические повреждения плода: кефалогематомы, парез лицевого нерва, травмы мягких тканей лица, повреждения костей черепа, внутричерепные кровоизлияния.
Вакуум-экстракция плода и акушерские щипцы
ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА В РОДАХ
Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, извлечение плода за головку за счёт создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуумэкстрактора).
Вакуумэкстрактор был разработан в 1954 г. Мальмстремом. Прибор имеет набор чашечек диаметром от 5 до 8 см, каждая может быть соединена с вакуумаппаратом, снабжённым манометром. В настоящее время используют две модификации вакуумэкстрактора: с жёсткой пластиковой чашечкой и с более мягкой силиконовой.
При наложении вакуумэкстрактора необходимо участие роженицы, поэтому при полном выключении потуг возможно использовать только акушерские щипцы. По этой причине вакуумэкстракция плода — довольно редкая операция, несмотря на её техническую простоту.
ПОКАЗАНИЯ
Вакуумэкстракцию осуществляют в случаях, когда время для КС упущено, а для наложения щипцов ещё не наступило:
· упорная вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
· острая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКУУМ-АСПИРАЦИИ
Операция противопоказана в следующих случаях:
· все состояния, требующие выключения потуг: экстрагенитальные заболевания и гестоз тяжёлого течения;
· несоответствие между размерами таза матери и размерами головки плода;
· разгибательные предлежания;
· преждевременные роды.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· живой плод;
· полное открытие маточного зева;
· возможность активного участия роженицы в процессе родов;
· положение головки плода в полости малого таза;
· полное соответствие размеров таза матери и размеров головки плода.
ПОДГОТОВКА
Перед операцией роженица должна опорожнить мочевой пузырь, положение роженицы — на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Непосредственно перед операцией проводят повторное влагалищное исследование с целью оценки высоты стояния и вставления головки в полости малого таза, соразмерности головки плода и таза матери, уточнения полноты открытия маточного зева.
МЕТОДИКА
В связи с необходимостью активного участия роженицы в процессе родов обезболивание обычно не проводят, за исключением ситуаций, когда ранее в родах уже была произведена эпидуральная анестезия.
Операция вакуумэкстракции плода состоит из ряда последовательных действий:
· введение чашечки вакуумэкстрактора и размещение её на головке плода;
· создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуумэкстрактора;
· тракция по извлечению плода;
· снятие чашечки вакуумэкстрактора с головки плода путём постепенного уменьшения отрицательного давления.
Каждый этап операции имеет свои особенности. Так, например, чашечку вакуумэкстрактора можно вводить под ручным контролем или при обнажении головки плода в зеркалах. После введения чашечки во влагалище её размещают на головке плода как можно ближе к малому родничку, минуя большой родничок, и тщательно прижимают.
Положение чашечки должно соответствовать «срединной точке сгибания», т.е. её боковые края должны располагаться симметрично по обе стороны саггитального шва, а задний край — на 1–3 см кпереди от малого родничка.
Затем к чашечке присоединяют вакуумаппарат и постепенно, в течение 2–3 мин, создают в системе отрицательное давление, ориентируясь на показания манометра. Начальное давление составляет примерно 100 мм рт.ст., необходимо убедиться в том, что ткани мягких родовых путей не попали между чашечкой и головкой плода, после чего давление доводят до 500–600 мм рт.ст. и начинают тракции.
Направление тракций зависит от положения головки плода в малом тазу и должно имитировать её естественное продвижение по родовому каналу. Обычно их осуществляют в направлении вниз, на себя и вверх (стопы акушера — плоскость широкой части полости малого таза, грудь — узкая часть полости малого таза, лицо — плоскость выхода таза). Тракции проводят синхронно с родовой деятельностью, останавливаясь в перерывах между схватками.
Эпизиотомии рекомендуют избегать, так как сопротивление мягких тканей промежности обеспечивает дополнительную фиксацию чашечки вакуумэкстрактора и способствует более естественному процессу прохождения головки плода через родовые пути за счет её сгибания и вращения.
Чашечку вакуумэкстрактора снимают после прорезывания теменных бугров, постепенно снижая разрежение в аппарате, а головку выводят с помощью обычного ручного пособия по приёму родов.
Хотя повышение риска возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорождённых в ходе проведения вакуумэкстракции плода не доказано, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребёнка в раннем неонатальном периоде, по показаниям проводится нейросонография.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВАКУУМ-АСПИРАЦИИ
Могут возникнуть следующие осложнения:
· соскальзывание чашечки вакуумэкстрактора;
· отсутствие продвижения головки плода;
· травматизация плода: кефалогематомы, повреждения ЦНС различной степени тяжести;
· повреждения тканей мягких родовых путей матери.
При повторном соскальзывании чашечки вакуумэкстрактора с головки плода или отсутствии продвижения головки операцию прекращают и переходят к другим способам родоразрешения.
Травматизация матери и плода при проведении операции вакуумэкстракции, как правило, происходят из-за технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного её выполнения.
Акушерские щипцы и вакуум-экстракция
Цель занятия: изучить устройство разных моделей акушерских щипцов и аппарата для вакуум-экстракции плода, показания и противопоказания к операциям, методы обезболивания, необходимые условия для проведения операций, возможные осложнения, научить студентов на фантоме технике наложения выходных и полостных акушерских щипцов и операции вакуум-экстракции плода.
Студент должен знать: показания, противопоказания и условия для операций наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода.
Студент должен уметь: правильно наложить на фантоме выходные и полостные акушерские щипцы.
Содержание занятия
Операция наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относятся к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. В связи с неблагоприятным исходом для плода в современном акушерстве редко применяют вакуум-экстракцию плода. Необходимость применения акушерских щипцов в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время для быстрого окончания второго периода родов операция наложения акушерских щипцов является операцией выбора.
Операция наложения акушерских щипцов
Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.
Наложение акушерских щипцов – это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.
Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Петером Чемберленом (умер в 1631 г.) в конце XVI столетия. Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Спустя 125 лет (1723 г.) акушерские щипцы были “вторично” изобретены Женевским анатомом и хирургом И. Пальфином (Франция) и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его применение быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге “Искусство повивания, или наука о бабьем деле” (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов.
Устройство акушерских щипцов
Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей – ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь – правой.
В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.
Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез – окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Ложки акушерских щипцов не имеют тазовой кривизны (прямые щипцы Лазаревица). Некоторые модели щипцов имеют дополнительно и промежностную кривизну в области соединения ложек и рукоятки (Килланда, Пайпера). Головная кривизна – это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна – это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза.
Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:
русские щипцы (Лазаревича) – замок свободно подвижен;
английские щипцы (Smellie) – замок умеренно подвижен;
немецкие щипцы (Naegele) – замок почти неподвижен;
французские щипцы (Levret) – замок неподвижен.
Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючка расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности наложения акушерских щипцов. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка соответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза).
В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова. Н.Н. Феноменов внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Масса этой модели щипцов составляет около 500 г. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.
Щипцы или вакуум: что лучше и безопаснее
Роды не всегда протекают так, как нам хочется. Порой уже пройдя схватки, женщина не может эффективно тужиться или ребёнок не продвигается по родовому каналу из-за неудачного положения. Тогда необходимо сделать выбор: провести экстренное кесарево или помочь ребёнку родиться с помощью вспомогательных методов (вакуум экстракции или акушерских щипцов).
Вакуум экстракция и извлечение плода с помощью щипцов — это методы инструментального вмешательства, которые используют во время второй стадии родов (потуг). Вакуум экстракция плода и применение щипцов может быть запланированным, например, в случае определённых заболеваний матери, требующих сокращения или выключения второго периода родов, или экстренным, когда в процессе родов возникает необходимость быстро извлечь плод.
В нашей стране обычно все очень боятся инструментальных вмешательств во время родов, особенно щипцов и считают их устаревшими, но это далеко не так. Главным достоинством этих процедур является шанс избежать операции кесарева сечения, которое не настолько безопасно, как принято думать.
Кесарево сечение (КС) — это совсем не лёгкая операция, она может иметь и краткосрочные, и долгосрочные последствия для матери и ребёнка. Порой безопаснее применить вакуум или щипцы, чем делать операцию, особенно если показания возникли неожиданно, ведь риск осложнений при экстренной операции КС выше, чем при запланированной.
Чем отличаются вакуум экстракция и акушерские щипцы и что выбрать, если предстоит плановое инструментальное родоразрешение? Выбор зависит от следующих факторов.
Квалификация врача. Для применения акушерских щипцов квалификация врача должна быть более высокой, если врач имеет много опыта, процедура извлечения ребёнка с помощью щипцов вполне безопасна.
Лучше выбирать ту процедуру, которой врач владеет лучше. Обычно молодые врачи плохо знают щипцы, а многоопытные доктора лучше владеют этой техникой. Ещё лет двадцать назад кесарево сопровождалось большим количеством осложнений, делалось только под общим наркозом, поэтому врачи старались по возможности избегать его.
Сейчас при возникших осложнениях в основном предпочитают операцию, так как она стала более безопасной, а ещё врач страхует себя от возможных обвинений со стороны родителей, ведь у нас КС считают чуть ли не панацеей от всех бед, а если при естественных родах случается какое-либо осложнение, то виноват врач, который вовремя не сделал операцию.
Последствия процедуры. Вакуум экстракция более травматична для плода, а щипцы чаще вызывают родовые травмы для матери. При применении щипцов чаще требуется рассечение промежности (эпизиотомия) и послеродовые боли обычно более длительные.
Обезболивание. Применение щипцов всегда требует анестезии, тогда как вакуум экстракция может проводиться под местной или без анестезии.
Срок беременности. Если ребёнок недоношенный, вакуум экстракцию использовать нельзя, а применение щипцов допускается при преждевременных родах.
Положение плода. Дополнительным преимуществом щипцов является то, что с их помощью можно не только извлечь ребёнка, но и осуществить поворот головки плода, если плод находится в неправильном положении.
В принципе вакуум-экстракция плода и применение щипцов — это взаимозаменяемые процедуры, имеющие практически одинаковые показания. Выбор инструмента (вакуум или щипцы) зависит как от клинической ситуации, так и от навыков врача, ведущего роды.
Стоит отметить, что инструментальные методы родоразрешения имеют также и противопоказания и должны осуществляться при соблюдении определённых условий (полное раскрытие шейки матки, нарушение целостности плодного пузыря и так далее), поэтому в некоторых случаях безопаснее сделать кесарево сечение.
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ И ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА
Акушерские щипцы.
Действие щипцов – влекущее, при правильно наложенных щипцах и подражании механизму родов сжатие головки плода незначительное. Влекущая сила не должна быть чрезмерной, достаточно средней физической силы одного человека.
Цель применения акушерских щипцов – ускорить завершение 2-го периода родов путем искусственного извлечения плода или выключить потуги матери, заменив изгоняющие родовые силы влекущей силой. Показания к наложению акушерских щипцов:
- • со стороны плода – острая гипоксия;
- • со стороны роженицы – слабость потуг, гестоз в родах с критическим повышением АД во 2-м периоде родов.
Обязательные условия для применения акушерских щипцов:
- • полное раскрытие маточного зева;
- • вскрытый плодный пузырь;
- • стояние головки плода в выходе (выходные щипцы) или полости малого таза (полостные щипцы);
- • соответствие размеров малого таза размерам головки плода;
- • доношенный плод со средними размерами головки;
- • живой плод.
Техника операции. Выполняют операцию в родильном зале в асептических условиях под внутривенной или ингаляционной анестезией. Роженица лежит на акушерской кровати, мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Ход операции включает четыре этапа: 1) введение ложек щипцов; 2) замыкание щипцов и пробная тракция; 3) тракции; 4) снятие щипцов.
- ? 1-й этап. Акушер четыре пальца правой руки вводит во влагалище вдоль левой его стенки. Левой рукой берет за рукоятку левую ветвь щипцов, приподнимает рукоятку выше горизонтальной плоскости к правому паховому сгибу роженицы и верхушку ложки щипцов вводит в половую щель, опирая нижнее ребро ложки на 1-й палец правой руки, скользя по нему и соскальзывая между 2-м и 3-м пальцами. Веденная ложка должна головной кривизной прилежать к головке, а рукоятка щипцов установиться в горизонтальной плоскости по средней линии тела роженицы. После этого рукоятку левой ложки удерживает ассистент, а хирург правой рукой берет за рукоятку правую ветвь щипцов, приподнимает рукоятку кпереди над левым паховым сгибом и ложку вводит во влагалище, продвигая ее по родовому каналу так, чтобы ложка головной кривизной прилегла к головке плода. При переднем виде затылочного предлежания обе ложки должны находиться бипариетально и «обнять» головку соответственно ее большому косому размеру (рис. 24).
- ? 2-й этап. Замыкание щипцов (рис. 25) путем соединения рукояток, затем пробная тракция для контроля правильности наложения щипцов и отсутствия угрозы их соскальзывания. Для этого кистью правой руки охватывают рукоятки сомкнутых щипцов, производят пробные тракции, одновременно кисть левой руки лежит поверх правой и 2-й палец левой руки упирается в наиболее выступающую точку головки плода.
- ? 3-й этап. Для извлечения плода щипцами кисть левой руки перекладывают на рукоятку снизу, а правую кисть располагают так, чтобы 3-й палец лежал в щели между ложками над замком, 2-й и 4-й пальцы – на крючках Буша. Извлекают плод, направления тракций подражают биомеханизму родов с влекущим характером тракций в соответствии с проводной осью таза. Длительность
Рис. 24. Бипариетальное положение щипцов при переднем виде затылочного предлежания
Рис. 25. Замыкание щипцов каждой тракции и интервалы между ними соответствуют нормальным потугам.
? 4-й этап. Снятие щипцов после извлечения головки плода выполняют в порядке, обратном их накладыванию.
В зависимости от расположения головки плода (в выходе малого таза, в полости или во входе в таз) различают так называемые выходные щипцы, полостные и высокие, или атипичные, щипцы. В современном акушерстве применяют преимущественно выходные щипцы, а атипичные вовсе не используют ввиду их высокой травматичности.
Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания. При наружном акушерском исследовании головка не определяется над входом в малый таз. При вагинальном исследовании сагиттальный шов головки находится в прямом размере выхода из малого таза, малый родничок – под лоном, крестцовая впадина заполнена головкой плода, седалищные ости не достигаются. Операция наложения щипцов выполняется типично, как описано выше. Ложки щипцов ложатся на головку бипариетально, в поперечном размере таза. Верхушки ложек направлены в сторону малого родничка, рукоятки щипцов расположены горизонтально. Тракции направляют на себя до рождения затылочного бугра, затем следует разгибание головки и ее рождение.
Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Головка плода находится на тазовом дне, стреловидный шов – в прямом размере выхода, малый родничок обращен к копчику и расположен ниже большого родничка. Щипцы ложатся бипариетально, при тракциях следует подражать биомеханизму родов. Поэтому направление тракций – на себя почти горизонтально, пока под лоном не появилась граница роста волос. Затем направляют тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью, что соответствует дополнительному сгибанию головки в биомеханизме родов. После этого тракции направляют книзу и выводят из-под лона лоб, лицо и подбородок плода.
Выходные щипцы при переднеголовном предлежании. Головка плода находится на тазовом дне, стреловидный шов – в прямом размере выхода, большой родничок обращен к лону и расположен ниже малого родничка. Верхушки ложек направлены в сторону большого родничка, но ложки удается наложить соответственно не большому косому размеру, а вертикальному размеру головки. Тракции делают на себя до момента фиксации переносицы плода под лоном. Затем производят тракции кпереди соответственно сгибанию головки до рождения затылка, после этого тракции направляют вниз и выводят из-под лона лицо и подбородок.
Выходные щипцы при переднем виде лицевого предлежания. Операция высоко травматична и в выполнении трудна. Захват головки щипцами возможен от уровня основания носа к затылку, перпендикулярно вертикальному размеру головки. После замыкания щипцов делают тракции вниз для выведения подбородка из-под лона. Затем тракции производят кпереди для выведения над промежностью лба, теменных бугров и затылка.
Загрузка...